2018, Vol. 13
Epstein-Barr病毒(Epstein-Barr virus，EBV)为人类疱疹病毒科γ亚科DNA病毒，是可引起人类感染的淋巴滤泡病毒，具有嗜B细胞特性。全世界人群中EBV感染非常普遍，大多数在儿童时期即感染并终生携带[1]。超过90%的成年人血清中EBV抗体阳性，且EBV能在产生抗体的宿主体内持续存在。大量流行病学研究表明，EBV感染与包括淋巴瘤在内的多种人类疾病的发生有关。近年来，EBV与不同类型淋巴瘤的关系颇受国内外学者的关注。本研究对伴EBV感染的淋巴瘤患者的临床特征及生存情况进行分析，为EBV相关淋巴瘤的临床研究提供帮助。
1 材料与方法 1.1 对象回顾性分析2013年1月—2016年12月于复旦大学附属华东医院(以下称本院)就诊的49例伴EBV感染的淋巴瘤患者临床资料，所有病例均经组织活检病理学证实，采用2016年世界卫生组织(World Health Organization，WHO)造血与淋巴组织肿瘤分类标准，收集患者性别、年龄、病理类型、是否合并B症状、Ann Arbor分期、白蛋白、肝酶、β2微球蛋白、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)、白细胞、中性粒细胞、血红蛋白、国际预后指数(international prognostic index，IPI)等信息。患者临床分期采用Ann Arbor分期标准。采用IPI和美国东部肿瘤协作组织(Eastern Collaborative Oncology Group，ECOG)体力状态评分评估患者状态。
1.2 随访患者确诊淋巴瘤后，部分在门诊或住院接受随访；患者死亡，随访结束；随访截止日期为2017年6月30日。
1.3 统计学处理应用SPSS 24.0统计学软件，正态分布数据采用t检验，非正态分布数据采用秩和检验。用Kaplan-Merier法估计总生存率，Log-Rank检验比较不同组间生存曲线，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 一般临床资料49例患者中，男37例，女13例，男女比约为2.85:1；中位年龄51.5岁(15~85岁)。B细胞类型18例，T/NK细胞类型31例。按Ann Arbor分期标准进行临床分期：Ⅰ~Ⅱ期13例(26.5%)，Ⅲ~Ⅳ期36例(73.5%)。IPI评分：0~2分21例(42.9%)，3~5分28例(57.1%)。
2.2 临床表现发热：49例患者最常见的临床表现为发热，体温高峰多在38.5~41 ℃，抗生素治疗无明显效果。淋巴结肿大：32例患者淋巴结肿大，多为浅表淋巴结无痛性、进行性肿大，颈部、腋下、腹股沟淋巴结肿大者多见，其中深部淋巴结肿大者1例(纵隔)。呼吸系统受累：17例患者临床症状主要为鼻塞、涕血、咳嗽、咳痰等。肝脾大：18例患者脾大，9例肝大。皮肤受累症状：皮疹、皮肤瘙痒2例。消化系统受累：腹痛、腹泻、乏力、纳差、巩膜黄染等3例。其他部位：睾丸肿大2例，口腔溃疡1例。EBV相关T/NK细胞淋巴瘤和EBV相关B细胞淋巴瘤患者临床表现见表 1。
| 临床表现 | T/NK细胞 淋巴瘤 |
B细胞 淋巴瘤 |
P值 |
| 发热 | 87.1% | 38.9% | 0.000 |
| 淋巴结肿大 | 67.7% | 83.3% | 0.233 |
| 呼吸系统受累 | 41.9% | 16.7% | 0.069 |
| 脾大 | 48.4% | 22.2% | 0.070 |
| 肝大 | 25.8% | 5.6% | 0.078 |
| 消化系统受累 | 16.1% | 16.7% | 0.961 |
| 皮肤受累 | 3.2% | 5.6% | 0.691 |
| 睾丸肿大 | 3.2% | 5.6% | 0.691 |
| 伴噬血综合征 | 41.9% | 5.6% | 0.007 |
目前，在淋巴瘤患者中检测EBV的方法主要有3种[2-3]：通过病例组织活检原位杂交检测EBV编码RNA(EBV-encoded RNA，EBER)、检测外周血EBV DNA，以及血清免疫学检测EBV抗体。前两种检测方法准确率较高。目前，原位杂交检测EBER被多数学者认为是EBV检测的金标准；而外周血EBV DNA检测方便，可用于临床动态检测[4]。本研究统计骨髓病理活检报告，行原位杂交检测EBER者共49例，其中EBER阳性27例(包括6例未行EBV DNA检测者)，阳性率为55.1%。参考国外相关研究[5]及本院实验室聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)检测下线，以外周血EBV DNA>5×103拷贝/mL为阳性判断标准。135例经外周血检测EBV DNA患者中，>5×103拷贝/mL者22例(均未行EBER检测)，阳性率为16.3%。EBV相关B细胞淋巴瘤与T/NK细胞淋巴瘤的实验室指标测值见表 2。T/NK细胞淋巴瘤和B细胞淋巴瘤患者的血红蛋白为95.67 g/L、101.64 g/L，β2微球蛋白为4.18 mg/L、3.42 mg/L，三酰甘油为1.9 mmol/L、1.45 mmol/ L，纤维蛋白原降解产物为2.3 mg/L、2.4 mg/L，活化部分凝血活酶时间为37.7 s、34.9 s，两组之间这几项指标无统计学差异。T/NK细胞淋巴瘤患者的白细胞中位数为3.7×109/L，白蛋白为31.70 g/L，血小板为67×109/L，丙氨酸氨基转移酶为62 U/L，天冬氨酸氨基转移酶为76.2 U/L，乳酸脱氢酶为410.6 U/L，铁蛋白为1 500.0 μg/L，C反应蛋白和红细胞沉降率分别为8 mg/L和16 mm/h，纤维蛋白原为2.39 g/L；而B细胞淋巴瘤的白细胞中位数为6.65×109/L，白蛋白为36.42 g/L，血小板为147.5×109/L，丙氨酸氨基转移酶为28.5 U/L，天冬氨酸氨基转移酶为34 U/L，乳酸脱氢酶为236.5 U/L，铁蛋白为306.65 μg/L，C反应蛋白和红细胞沉降率分别为18.9 mg/L和31.5 mm/h，纤维蛋白原为3.77 g/L。两组之间这几项指标差异有统计学意义(P＜0.05)。
| 实验室指标 | T/NK细胞淋巴瘤 | B细胞淋巴瘤 | P值 |
| 白蛋白(g/L) | 31.70±7.68 | 36.42±7.15 | 0.039 |
| 血红蛋白(g/L) | 95.67±24.44 | 101.64±28.47 | 0.442 |
| 白细胞(×109/L) | 3.7 (0.5~25.9) | 6.65 (1.4~14.1) | 0.025 |
| 血小板(×109/L) | 67 (1.2~319) | 147.5 (7~356) | 0.036 |
| 丙氨酸氨基转移酶(U/L) | 62 (8~405) | 28.5 (7~190) | 0.013 |
| 天冬氨酸氨基转移酶(U/L) | 76.2 (5~414) | 34 (10~125) | 0.033 |
| 碱性磷酸酶(U/L) | 114 (33~1 008) | 103 (59~342) | 0.820 |
| 乳酸脱氢酶(U/L) | 410.6 (144.4~1 969) | 236.5 (133.9~609.7) | 0.014 |
| β2微球蛋白(mg/L) | 4.18 (1.45~11.17) | 3.42 (1.88~17.66) | 0.500 |
| C反应蛋白(mg/L) | 8 (1.1~70) | 18.9 (4.5~124.1) | 0.017 |
| 红细胞沉降率(mm/h) | 16 (4~133) | 31.5 (12~130) | 0.024 |
| 铁蛋白(μg/L) | 1 500.0 (143.3~2 000) | 306.65 (20.7~2 000) | 0.018 |
| 三酰甘油(mmol/L) | 1.9 (0.8~6.5) | 1.45 (0.4~4.3) | 0.110 |
| 纤维蛋白原(g/L) | 2.39±1.76 | 3.77±1.35 | 0.002 |
| 纤维蛋白原降解产物(mg/L) | 2.3 (0.2~95) | 2.4 (0.1~31.7) | 0.366 |
| 活化部分凝血活酶时间(s) | 37.7 (1.69~117.4) | 34.9 (1.13~50.4) | 0.158 |
49例患者中，失访3例，死亡23例，存活23例。失访的3例患者中，1例为富淋巴细胞型霍奇金淋巴瘤；2例为结外NK/T细胞淋巴瘤，其中1例伴噬血细胞综合征。46例患者的生存曲线见图 1，中位随访时间为5个月，中位生存时间为15个月。Kplan-Meier生存分析计算1个月生存率为84.4%，6个月生存率为59.8%，1年生存率为53.2%，3年生存率为40.3%。随访截止时，EBV相关B细胞淋巴瘤患者的1个月、6个月、1年、3年生存率分别为87.5%、72.2%、61.9%、61.9%，EBV相关T/NK细胞淋巴瘤患者的1个月、6个月、1年、3年生存率分别为82.8%、53.5%、49.1%、31.5%。两者生存曲线见图 2，生存率差异无统计学意义(P=0.213)。
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| 图 1 46例患者的生存曲线 Fig. 1 The survival curve of 46 patients |
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| 图 2 EBV相关淋巴瘤患者的生存曲线 Fig. 2 The survival curves of EBV-associated T/NK cell lymphoma and B cell lymphoma |
EBV是一种广泛存在于人类中的DNA病毒，已在多种疾病中检出。其为嗜B细胞的人类疱疹病毒，人群普遍易感。EBV可长期潜伏于被感染的B细胞内，形成持续潜伏感染。极少数可发展为EBV相关上皮细胞恶性肿瘤和淋巴瘤，但机制尚不完全清楚，可能涉及多种因素。机体免疫功能低下是淋巴瘤发生的诱因，与EBV感染结合是淋巴瘤发生的关键。可能致病机制如下：EBV感染使淋巴细胞染色体发生突变或易位，导致c-myc癌基因激活和过度表达，最终导致淋巴瘤发生；EBV感染使淋巴细胞系中Fas介导的细胞凋亡受抑制，凋亡抑制基因bcl-2表达异常，导致淋巴细胞凋亡受抑制而发生淋巴瘤[6]。近年来研究表明，多种淋巴瘤患者中存在不同程度的EBV感染。以往认为EBV感染的靶细胞是人类B细胞，但已有证据表明人类T细胞淋巴瘤患者中也存在EBV感染。
EBV感染是B细胞淋巴增生性疾病的一个常见特征，包括弥漫性大B细胞淋巴瘤，其中约10%的患者EBV阳性，免疫功能低下者及老年人的发病率最高[7]。有学者研究中国北部EBV相关弥漫性大B细胞淋巴瘤的发病率为3.8%，较中国南部低[8]。本研究EBV相关B细胞淋巴瘤中，弥漫性大B细胞淋巴瘤占50.0%(9/18)；而T细胞淋巴瘤中，结外NK/T细胞淋巴瘤占51.6%(16/31)，外周T细胞淋巴瘤占19.4%(6/31)。
EBV感染的临床表现复杂多样，常累及全身各器官。Adam等[9]认为，EBV相关B细胞淋巴瘤可能出现淋巴结或结外累及，B症状临床上较常见。Jung等[10]报道，EBV相关T细胞淋巴瘤的主要表现为淋巴结肿大，乳酸脱氢酶升高。Jeon等[11]分析15例EBV相关T/NK细胞淋巴瘤患者，73%和60%患者存在脾大及肝大，1例皮肤受累。本研究B细胞淋巴瘤和T/NK细胞淋巴瘤患者中，发热者分别占38.9%、87.1%，伴噬血细胞综合征者分别占5.6%、41.9%，差异有统计学意义(P＜0.05)。由此可见，EBV阳性淋巴瘤中，T/NK细胞淋巴瘤更易出现发热，更易伴噬血细胞综合征，这可能与T/NK细胞淋巴瘤自身具有侵袭性相关。伴噬血细胞综合征者(14例)预后很差，71.4%(10/14)死亡。国外也有研究[12]报道，EBV相关淋巴瘤伴噬血细胞综合征患者中，30%~50%死亡。
在EBV相关淋巴瘤实验室检查指标方面，EBV相关T/NK细胞淋巴瘤的丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶的升高水平，以及纤维蛋白原和白蛋白的降低水平，均较EBV相关B细胞淋巴瘤显著，表明前者肝功能损伤严重。这可能与T/NK细胞淋巴瘤患者更易合并噬血细胞综合征、触发细胞因子风暴有关。EBV本身对肝细胞并无直接杀伤作用[13]，但EBV感染可间接导致肝损伤。EBV感染细胞后，脂质过氧化反应产生过多自由基，从而发生肝毒性反应。此外，病毒感染引起的集体免疫功能紊乱可能是导致严重肝损伤的原因；B细胞大量激活也能引起淋巴结肿大和肝脾大。白细胞和血小板在EBV相关T/NK细胞淋巴瘤中的降低水平较EBV相关B细胞淋巴瘤明显，可能与T/NK细胞淋巴瘤患者多存在脾功能亢进有关，细胞被吞噬导致白细胞及血小板减少明显。而C反应蛋白与红细胞沉降率在EBV相关B细胞淋巴瘤中的升高水平比EBV相关T/NK细胞淋巴瘤明显，表明这两者仅反映淋巴瘤的炎症状态，并不是可靠的实验室指标。
在生存情况方面，EBV相关T/NK细胞淋巴瘤患者较B细胞淋巴瘤患者生存时间更短，与以往研究中T/NK细胞淋巴瘤患者预后比B细胞淋巴瘤患者差的结论相似，因此不能证明EBV感染导致T/NK细胞淋巴瘤患者预后不良。
EBV的转化生长特性及其在一系列B细胞淋巴瘤和上皮恶性肿瘤发病机制中的作用已明确，多种T/NK细胞淋巴瘤亚型与EBV的相关性也在逐渐明确中。国外研究表明，EBV阳性淋巴瘤患者较EBV阴性淋巴瘤患者预后差，但对EBV的清除仍缺乏有效方法，因此预防EBV感染至关重要。近年来EBV免疫学研究也有较多进展，但仍不成熟，希望有所突破。
本研究存在一定不足：其一，为单中心研究，缺乏多中心研究数据，不能有效反映其他医院或地区的情况；其二，样本小，需进一步扩大样本量，比较B细胞淋巴瘤与T/NK细胞淋巴瘤患者的生存时间，以帮助临床医师了解预后情况。
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