奴卡菌肺炎是由腐生性需氧放线菌纲奴卡菌属引起的一类亚急性或慢性疾病。奴卡菌广泛存在于土壤中，靠分解土壤中的有机物存活，多为需氧，偶为厌氧。欧美国家报道此类致病菌中以星形奴卡菌排第1，盖尔森基兴奴卡菌排第3；但亚洲地区明显不同，中国台湾地区报道巴西奴卡菌排第1，盖尔森基兴奴卡菌排第2。由此可见，盖尔森基兴奴卡菌在亚裔及欧美人群中均可导致发病^[1]。然而，并不是所有人均对奴卡菌易感，其感染多发生于免疫低下者，尤其常见于器官移植、血液系统疾病、人类免疫缺陷病毒感染及长期使用糖皮质激素者^[2-3]。到目前为止，尚无支气管结石合并盖尔森基兴奴卡菌感染的报道。本文报道1例支气管结石合并盖尔森基兴奴卡菌感染患者的诊治经过及治疗3个月后的随访结果，结合文献分析，以提高临床医师的认识。

患者，男性，65岁，体质指数(body mass index，BMI) 21 kg/m²；因“反复咳嗽，咳痰40余年，气促2年，加重伴腹胀1个月”入院。患者8年前曾患肺结核，并自诉口服异烟肼(isonicotinic acid hydrazide，H)、利福平(rifampicin，R)、乙胺丁醇(ethambutol，E)治疗6个月，并于重庆市江津区疾病预防控制中心复查治愈。入院情况：咳嗽，咳少量黄色黏痰，黏稠不易咯出，伴有发热，最高体温为39.0 ℃。肺气肿体征，双肺可闻及少量哮鸣音，左下肺可闻及湿啰音。血常规示：白细胞15.17×10⁹/L，中性粒细胞比例83.7%。胸部计算机断层扫描(computed tomography，CT)示：肺部感染，支气管扩张伴感染，右肺支气管结石，肺气肿，肺大泡，右侧少许胸腔积液(图 1~2)。

图 1 治疗前胸部CT肺窗资料(2016年2月7日) Fig. 1 CT pulmonary window before treatment (February 7, 2016)

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图 2 治疗前胸部CT纵隔窗资料(2016年2月7日) Fig. 2 CT mediastinal window before treatment (February 7, 2016)

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患者入院后，使用覆盖铜绿假单胞菌的哌拉西林/舒巴坦4.5 g静脉滴注每8 h一次抗感染治疗，同时行纤维支气管镜碎石及取石处理^[4]，并行支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)，对支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)涂片行革兰染色、抗酸染色及培养。入院后第4天，患者BALF涂片抗酸染色阳性，呈90°分枝菌丝，疑奴卡菌(图 3~13)。进行微生物多学科会诊(multiple disciplinary team，MDT)，并根据美国ABX指南，经验性使用亚胺培南/西司他丁钠联合磺胺甲唑(sulfamethoxazole，SMZ)^[5]抗感染，停用哌拉西林/舒巴坦(表 1)。患者体温逐渐下降，第5天体温最高37.9 ℃。第6天BALF培养示奴卡菌，送重庆医科大学附属第一医院微生物室行质谱分析，结果示盖尔森基兴奴卡菌。支气管结石活检病理结果示钙化。继续亚胺培南/西司他丁钠联合SMZ治疗，第6天未再发热(体温最高37.1 ℃)。于第9天再次行纤维支气管镜下碎石及取石术，术后患者体温正常。

图 3 治疗前气管镜图片 Fig. 3 Bronchofibroscopic findings before treatment

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图 4 治疗后气管镜图片 Fig. 4 Bronchofibroscopic findings after treatment

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图 5 结石(一) Fig. 5 Stone (1)

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图 6 结石(二) Fig. 6 Stone (2)

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图 7 结石及周围组织病理结果(一) Fig. 7 Pathology of stone and the surrounding tissues (1)

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图 8 结石及周围组织病理结果(一) Fig. 8 Pathology of stone and the surrounding tissues (2)

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图 9 结石及周围组织病理结果(三) Fig. 9 Pathology of stone and the surrounding tissues (3)

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图 10 哥伦比亚血平板生长3 d的菌落形态涂片 Fig. 10 Colony morphology of bacteria 3 d after growth on Columbia blood plate

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图 11 革兰染色 Fig. 11 Gram staining

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图 12 抗酸染色 Fig. 12 Acid-fast staining

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图 13 弱抗酸染色 Fig. 13 Modified acid-fast staining

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入院第10天，患者全身中毒症状明显缓解，复查胸部CT，支气管结石减小，感染灶明显吸收(图 14~15)。复查血常规：白细胞8.17×10⁹/L，中性粒细胞比例71.5%，根据ABX指南停用抗生素亚胺培南/西司他丁，并继续SMZ治疗，患者未再发热(体温最高36.6 ℃)。第13天，再次行纤维支气管镜下碎石，取石术后复查胸部CT，结石完全吸收。患者症状基本缓解，给予出院，院外继续使用SMZ治疗，呼吸科门诊随诊。

图 14 治疗后胸部CT肺窗资料(2017年6月7日) Fig. 14 CT pulmonary window after treatment (June 7, 2017)

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图 15 治疗后胸部CT纵隔窗资料(2017年6月7日) Fig. 15 CT mediastinal window after treatment (June 7, 2017)

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支气管结石多伴有支气管及肺部结构性病变；在感染方面，多合并铜绿假单胞菌感染，部分个案报道认为可能存在真菌感染，极少出现奴卡菌感染，但本例患者出现盖尔森基兴奴卡菌感染。盖尔森基兴奴卡菌多发生于机体免疫力低下，尤其是细胞免疫低下者，且感染以全身表现为主，多累及皮肤、神经系统及呼吸系统等，少数单独表现为呼吸系统感染。本例患者仅表现为呼吸系统感染症状，笔者认为与支气管内膜结石引起的局部支气管扩张密切相关。由于局部结构性肺病的存在，引起同一部位长期反复感染，加之患者本身有慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)^[6-9]，又长期使用吸入糖皮质激素(inhaled corticosteroid，ICS)，导致免疫力低下，从而为盖尔森基兴奴卡菌感染提供了条件。影像学回顾性研究显示，盖尔森基兴奴卡菌肺炎表现多样，可表现为小叶性或大叶性肺炎，也可累及胸壁，导致胸膜炎症状，偶尔可表现为单个孤立肺脓疡^[10]；同时因为其急性期影像学与急性血性播散性肺结核、深部真菌感染十分相似，表现不具特异性，易误诊为深部真菌感染或肺结核，国内屡有误诊报道。在支气管内膜结石基础上出现盖尔森基兴奴卡菌感染，目前国内尚无报道。因此，免疫力低下患者出现类似影像学表现时，不能只考虑结核分枝杆菌或真菌感染，还应考虑奴卡菌及非结核分枝杆菌感染。如何尽早确诊，需临床医师进一步深思。笔者认为，尽早完善BAL及BALF送检非常重要。虽然盖尔森基兴奴卡菌营养需求不高，但生长缓慢，特别是初代培养时生长尤其缓慢，一般需2周左右，通常实验室培养时间是48 h，因此易漏诊。此外，奴卡菌呈丝状，形态及染色特点很像真菌，极易误诊为真菌。鉴于该菌生长缓慢，为减少漏诊，笔者认为可根据抗酸染色阳性或部分抗酸染色及菌群特点初步疑诊奴卡菌属，还可行酒石酸脱色进行简单鉴别^[11]。本例患者就是通过BALF涂片抗酸染色初步疑诊奴卡菌，并进一步进行质谱分析。这样可尽快、准确地为临床提供信息，并及早调整诊治方案。针对支气管内膜结石伴盖尔森基兴奴卡菌感染的患者，支气管内膜结石可行纤维支气管镜碎石、取石，也可行外科手术处理。本例患者因盖尔森基兴奴卡菌感染反复发热，外科手术风险大，最终选择内镜下碎石及取石。在积极处理支气管内膜结石的同时，应积极处理感染。针对盖尔森基兴奴卡菌感染，SMZ是治疗的基础^[12]，同时可选择氨基糖苷类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类及部分第3代头孢菌素类，作为联合或二线用药。但无论联合何种药物，均应使用SMZ作为治疗基础。近年来认为盖尔森基兴奴卡菌对利奈唑胺100%敏感，但中国台湾地区发现2株奴卡菌天然耐药菌株^[13]。因此，对于美国ABX指南提出的方案还应结合地区分布进行评估选择。由于本例患者是单纯肺部奴卡菌感染，所以疗程应在症状完全消失后至少6周停药，免疫缺陷患者需适当延长疗程^[14-15]。