1885年，Theodor Escherich^[1]首次在人和动物肠道中发现大肠埃希菌(Escherichia coli，E. coli)。20世纪中期，人们认识到大肠埃希菌为条件致病菌，可引起严重腹泻和败血症。CHINET中国细菌耐药性监测报告，血流感染中最常见的革兰阴性杆菌为大肠埃希菌^[2]。目前，我国老龄化人口逐年增加，上升速度远远超过许多国家。2013年，我国≥80岁的高龄人口有2.26千万，预计2050年达9.04千万，从而成为全球高龄老年人口最多的国家，促使人们越来越关注老年人健康问题^[3]。人体免疫功能随着年龄增长而降低，常伴随慢性疾病出现。当老年人出现残疾、合并多种基础疾病和机体抵抗力下降时，更易发生感染，感染也成为老年人死亡、残疾和功能衰退的重要原因之一^[4]。不同地域老年人群血流感染的临床特点及耐药分布可能有所不同。本研究对340例老年大肠埃希菌血流感染患者的临床资料及药敏结果进行回顾性分析，为合理应用抗菌药物提供参考。

1 材料与方法 1.1 研究对象

回顾性分析徐州医科大学附属医院2013年1月—2016年12月340例老年大肠埃希菌血流感染患者的一般资料，患者年龄均≥60岁。

1.2 诊断标准

血流感染诊断标准参考《医院感染诊断标准(试行)》(2001)，老年人定义为年龄≥60岁。

1.3 临床资料收集

应用WHONET 5.0软件分析从大肠埃希菌血培养阳性患者中分离获得的菌株及药敏结果，从同次住院同一患者中分离的相同菌株不重复记录。查阅患者住院病历，对其基础疾病、感染途径、采血培养时的体温、血常规、治疗、转归，以及菌株科室分布、耐药情况进行记录。

1.4 仪器与试剂

BACTEC FX全自动血培养仪、血培养瓶、Phoenix-100型全自动细菌鉴定药敏系统、鉴定/药敏复合板购自美国BD公司。所有血培养流程均按《全国临床检验操作规程》(第3版)进行^[5]。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0版本进行统计分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用χ²检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 年龄和性别

患者年龄60~101岁，平均(71.4±8.2)岁。其中女性142例，平均年龄(72.1±8.6)岁；男性198例，平均年龄(70.8±7.9)岁。

2.2 感染途径及菌株科室分布

2 896例血流感染患者中，共检出大肠埃希菌血流感染老年患者340例。其中院外感染172例(50.6%)，院内感染168例(49.4%)。患者感染途径：排前3位的是消化道感染131例、呼吸道感染125例和泌尿系感染77例，还有皮肤感染2例、宫腔感染2例、原因不明35例。部分患者系多种感染途径导致的感染。大肠埃希菌血流感染的各临床科室分布见表 1。

2.3 体温

超高热(>41 ℃)1例(0.3%)、高热(39.1~41.0 ℃)244例(71.8%)、中等度发热(38.1~39.0 ℃)78例(22.9%)、低热(37.3~38.0 ℃)6例(1.8%)、体温正常(36.0~37.2 ℃)11例(3.2%)。

2.4 合并基础疾病

340例老年患者均患有基础疾病，合并1种基础疾病者38例，2种基础疾病者63例，3种及以上基础疾病者239例。其中合并实体肿瘤114例、围手术期99例、高血压病81例、糖尿病76例、肺部感染76例、脑梗死58例、血液系统疾病47例、冠心病26例、胆囊炎27例、胆管炎24例、梗阻性黄疸18例、肾功能不全24例、肾结石17例、输尿管结石12例、低蛋白血症11例，还有胰腺炎4例及阿尔茨海默病和盆腔感染各1例。

2.5 外周白细胞及中性粒细胞计数

白细胞计数：升高232例，减少38例，正常[(3.5~9.5)×10⁹/L] 70例。中性粒细胞计数：升高(>7.5×10⁹/L)232例，减少(< 2.0×10⁹/L)44例[其中中性粒细胞缺乏症(< 0.5×10⁹/L)28例]，正常64例。白细胞及中性粒细胞计数均正常者以≥75岁高龄老人为主(48例，占75.0%)。

2.6 治疗及转归

抗菌治疗：所有患者均行经验性抗菌治疗，主要药物有头孢菌素类、喹诺酮类、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类等。其中使用头孢菌素类248例、喹诺酮类200例、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂175例、碳青霉烯类143例、氨基糖苷类105例、万古霉素32例。27例患者单独采用一种抗菌药物治疗，313例患者采用至少2种抗菌药物治疗。

转归：340例老年患者中，好转257例(75.6%)，加重20例(5.9%)，病情危重自动出院25例(7.4%)，住院期间死亡38例(11.2%)。出院后随访30 d，共死亡83例(24.4%)。好转的257例患者随访30 d内均无死亡。

2.7 药敏结果

所有菌株均对亚胺培南和美罗培南敏感。96例患者中检出产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamase，ESBL)大肠埃希菌(28.2%)。如图 1所示，每年检出率分别为：2013年1.1%，2014年4.4%，2015年26.4%，2016年63.5%。

所有ESBL阳性大肠埃希菌菌株对氨苄西林完全耐药(100%)，对氨苄西林、呋喃妥因、复方磺胺甲唑、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢吡肟、头孢曲松、头孢呋辛、头孢西丁、头孢唑啉的耐药率均高于ESBL阴性大肠埃希菌菌株(P < 0.05)(表 2)。ESBL阴性大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率为90.2%。

将340例老年患者以80岁为界，分为年轻老年组271例(60~79岁)、高龄老年组69例(≥80岁)。高龄老年组患者主要对下列抗菌药物耐药(耐药率均>50%)：氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢唑啉、氨曲南、复方磺胺甲唑、环丙沙星、左氧氟沙星、氨苄西林/舒巴坦。其中高龄老年组患者对阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、氨曲南、复方磺胺甲唑、头孢唑啉、左氧氟沙星、呋喃妥因、头孢吡肟的耐药率高于年轻老年组，差异有统计学意义(P < 0.05)(表 3)。

3 讨论

大肠埃希菌是最常见的致病性革兰阴性菌，是血流感染最常见致死菌之一^[6]。老年人各器官组织的结构和功能逐渐退化，易出现器官功能衰退，机体免疫力下降，极易发生严重血流感染。据世界卫生组织统计，我国2040年预计年龄≥60岁老年人将增加到4.02亿^[7]，因此应重视老年人疾病的预防及治疗。

徐州医科大学附属医院近4年的资料显示，老年患者血流感染的入侵途径主要为消化道、呼吸道感染，其次为泌尿道感染；菌株分布主要在消化内科、血液内科及重症医学科。其原因可能与胃肠镜、呼吸机、鼻胃管、导尿、中心静脉置管等侵入性操作和免疫抑制剂应用增加有关，也与老年人器官功能老化、抵抗力下降、住院时间长有关。因此，对这些患者，临床医师应严格遵守侵入性操作指征，加强营养支持，提高抵抗力，积极治疗基础疾病，加强卫生护理，尽可能缩短住院时间^[7]。

本研究340例患者中，高热244例，外周血白细胞及中性粒细胞升高232例，提示老年人大肠埃希菌血流感染的主要表现为发热伴白细胞及中性粒细胞升高，高热时留取血培养的阳性率最高，与近年来普通人群的研究结果^[8]一致。但外周血白细胞及中性粒细胞正常者中有48例(75.0%)高龄老年患者，可能与高龄老年患者临床症状不典型有关。本研究中每例患者均合并基础疾病，主要为肿瘤性疾病、各类手术、高血压病及糖尿病。国外研究^[9]表明，肿瘤性疾病患者呈恶病质状态，机体免疫力降低，常应用化疗药物、免疫抑制剂等治疗；手术本身为侵入性操作；高血压病患者血管硬化损伤，血管通透性增加；糖尿病患者体内高糖环境是细菌的良好培养基；老年患者反复住院，与感染环境接触时间增加。所有上述因素均增加了大肠埃希菌的侵袭和繁殖。

ESBL是由细菌质粒介导的能水解灭活β-内酰胺类抗菌药物(如青霉素类、头孢菌素类等)的一种酶。青霉素类、第3代头孢菌素类和单环β-内酰胺类抗菌药物的广泛使用，是导致产ESBL菌株出现和传播的重要原因。耐药基因在细菌间的快速扩散，可通过携带ESBL基因的质粒转化或ESBL编码基因在移动元件上的交换而实现^[10]。国内外研究^[11-12]提示，目前产ESBL大肠埃希菌的检出率逐年升高，已成为一个重大的全球性公共健康问题。如果继续目前增长趋势，则产ESBL大肠埃希菌有可能替代耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)成为引起第3代头孢菌素耐药的主要原因。

本研究发现，老年血流感染患者中ESBL阳性大肠埃希菌检出率逐年升高，由2013年的1.1%升至2016年的63.5%，与2015年CHINET报道的ESBL检出率51.5%^[13]相近。本研究显示，ESBL阳性大肠埃希菌对氨苄西林完全耐药，对复方磺胺甲唑、阿莫西林，克拉维酸、环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素、头孢曲松、头孢唑啉的耐药率均>50%，对氨曲南、头孢吡肟的耐药率分别为24.0%、35.4%，对其余药物的耐药率均 < 20%，可选择作为经验性治疗药物。ESBL阴性大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率>90%，对莫西沙星、阿莫西林/克拉维酸、庆大霉素、氨苄西林/舒巴坦、环丙沙星、哌拉西林的耐药率>40%。与以往国内外普通人群的研究结果略有不同。CHINET分析我国2005—2014年大肠埃希菌感染患者的资料表明，大肠埃希菌对氨苄西林和哌拉西林的耐药率最高，分别为87.3%和75.3%；其次是四环素和头孢唑林，分别为73.6%和70.9%^[14]。国外有研究报道，儿童和成人患者中ESBL阳性大肠埃希菌均对阿米卡星、亚胺培南敏感。ESBL阴性大肠埃希菌在儿童和成人中对庆大霉素、哌拉西林和氨苄西林/舒巴坦的敏感性要高于ESBL阳性大肠埃希菌^[15]。考虑与本研究以血液标本为主，且选择人群为老年患者有关。

本研究还发现，无论是老年和非老年大肠埃希菌血流感染患者均对碳青霉烯类抗生素敏感，如对亚胺培南、美罗培南的敏感率为100%，与胡志军等^[15]的大肠埃希菌对碳青霉烯类抗生素耐药率达1.7%不符，但与较多其他研究一致。张鹏亮等^[16]和Goltsman等^[4]均发现，无论是老年或非老年大肠埃希菌感染，均对碳青霉烯类抗生素有较高的敏感率。提示无论是否为老年患者，目前碳青霉烯类抗生素仍为大肠埃希菌血流感染经验性治疗的首选药物。

此外，本研究中高龄老年大肠埃希菌血流感染患者对多种抗菌药物耐药，对阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、氨曲南、复方磺胺甲唑、头孢唑啉、左氧氟沙星的耐药率高于年轻老年组(P < 0.05)。血培养报告前所使用的经验性抗菌药物主要为碳青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、第2~3代头孢菌素类、喹诺酮类药物，治疗过程中出现感染症状加重甚至死亡者达83例(24.4%)，死亡率较高，与Muhammed等^[17]研究中普通成人大肠埃希菌感染死亡率11.8%的结果不符。考虑原因可能为病例收集时间不同，且本研究对象主要为老年患者，老年人特殊的疾病特点导致其感染率及耐药率增加，死亡率增加，从而给临床治疗增加了难度。

综上所述，老年大肠埃希菌血流感染患者中ESBL检出率逐年升高，感染途径主要为消化道、呼吸道和泌尿道；老年患者ESBL阳性大肠埃希菌对氨苄西林、环丙沙星、阿莫西林、第3代头孢菌素耐药更明显；无论患者年龄大小，ESBL是否阳性，大肠埃希菌均对碳青霉烯类抗生素敏感。老年血流感染患者的临床表现可能与年轻患者有所不同：老年患者多伴有基础疾病或恶性肿瘤，发生血流感染时可表现为不发热或低热，外周血白细胞和中性粒细胞计数可正常，耐药菌株感染率高。通过控制基础疾病提高老年人群免疫力，审慎行侵入性操作，对危险人群及时正确留取血标本送检，可能有助于老年血流感染的预防和早期诊断。对拟诊患者早期使用碳青霉烯类抗菌药物，可能提高其治愈率并改善预后。系统研究C反应蛋白、降钙素原和白细胞介素6等血液炎性指标在老年血流感染病程中的动态变化，可能有助于早期发现和早期诊断。本研究样本量较小，且有一定的地域性，应进一步开展多家医院联合的大数据回顾性研究并进行动态观察，将为临床早期经验性抗菌治疗提供更可靠的依据。