化脓性中耳炎(suppurative otitis media，SOM)是一种临床上较为常见的中耳疾病，具有较高的发病率，主要是细菌感染促使患者的中耳黏膜发生病变，不同年龄均有发病，其中儿童发病率较高^[1-2]，以听力下降、鼓膜穿孔、耳鸣及流脓为主要临床特点^[3]。若不能及时接受有效治疗，可导致中耳炎病情加重而无法得到有效缓解，甚至可能威胁患者的生命安全。

临床上根据SOM病程分为急性化脓性中耳炎(acute suppurative otitis media, ASOM)和慢性化脓性中耳炎(chronic suppurative otitis media, CSOM)。ASOM主要是微生物通过咽鼓管、外耳、血液等途径进入中耳，引起中耳黏膜的化脓性感染。而CSOM往往是急性化脓治疗不当或拖延治疗而引起^[4]。本文将从SOM的致病机制、常见致病菌及其耐药性和治疗方法等几个方面进行综述。

1 SOM的发病机制

SOM是一种由多种原因共同作用引起的复杂疾病，目前研究认为，SOM发病的主要原因为病原菌感染、咽鼓管功能障碍及免疫不健全，另外还有遗传和环境等其他因素，但其发病机制尚未完全明确^[5]。

1.1 病原菌感染

病原菌感染引起中耳部位发生病理性变化，这是导致SOM最重要、最直接的外源性病因^[6]。病原微生物、炎症细胞及其产生的炎症相关因子相互作用，导致机体炎症和渗出液持续存在，产生多种病理变化。

微生物感染可导致黏膜水肿和积液增加，使中耳微生物环境发生改变和菌株发生变化^[7]。发生原因是由于黏膜肿胀及积液大量增加导致中耳鼓室区域阻塞，耳道黏膜分泌增加使得血液流动减慢，从而导致了pH值降低和微生物环境改变，破坏耳道正常菌群，其中表皮葡萄球菌常减少或缺失^[8]。

当中耳被细菌侵染以后，细菌的抗原及内毒素通过激活补体，趋化聚集中性粒细胞及吞噬细胞，促进杀菌作用，使炎性细胞脱颗粒，释放白细胞介素、组胺等生物活性物质，从而导致血管扩张，毛细血管通透性增高，加上解剖结构和生理上存在的咽鼓管(eustachian tube，ET)功能障碍，影响炎性渗出物的排泄^[9]，形成中耳内炎性分泌物排泄障碍。

除此以外，研究发现中耳分泌积液中存在的嗜酸性粒细胞阳离子蛋白含量高于正常水平，表明免疫因素也是引发SOM的原因之一^[10]。

1.2 咽鼓管阻塞

咽鼓管具有阻止细菌和病毒进入中耳的保护作用^[11]，若该保护作用丧失，病毒或细菌可由咽鼓管上行并进入中耳腔，引发中耳部位病变。

闵等^[12]通过检测241例因慢性化脓性中耳炎引起鼓膜穿孔患者和53例因外伤引起鼓膜穿孔患者的咽鼓管开放功能，研究咽鼓管功能障碍的发生率，结果发现阻塞性咽鼓管功能障碍是引起CSOM的主要基础。CSOM患者中耳系统小而窄的内引流通道极易被水肿黏膜、黏液以及肉芽组织等阻塞，使炎性渗出物潴留^[13]。在SOM感染早期，由于中耳腔内的气体被中耳黏膜吸收且无法及时得到外在大气补充，中耳腔内气压降低而呈负压状态，造成黏膜增厚及血管扩张，大量炎性物质渗出并堆积，逐渐转为脓性物质，多堵塞于咽鼓管^[9、12]。也有研究表明CSOM患者中耳系统黏膜纤毛细胞的减少和纤毛活性的减弱所致的纤毛系统清除功能障碍可以促使SOM的发生^[14]。

1.3 Toll样受体介导的免疫反应失调

Hirai等^[15]发现CSOM患者中耳黏膜上的Toll样受体(Toll-like receptor，TLR)表达与正常人对照组相比较具有更高水平，暴露于细菌脂多糖的角质细胞会表达Toll样受体2(toll-like receptor 2, TLR2)和Toll样受体4(Toll-like receptor 4, TLR4)，高表达的TLR2和TLR4可阻挡病原体入侵，也会刺激促炎细胞因子(如TNF- α、IL-1 β、IL-6、IFN- α)使其水平升高^[16-18]。Si等^[16]认为TLR的低水平会影响CSOM的预后，增加细菌易感性，引起持续性炎症。此外，TLR2 Arg753Gly基因的多态性与TLR2识别细菌细胞壁的能力下降有关^[19]。

2 SOM病原菌的种类

SOM由多种复杂原因引起，病原菌引起的感染是其中直接的外源性病因。研究表明SOM的病原菌主要包括细菌和真菌^[20]，且不同SOM患者耳道分泌物检出的病原菌存在差异。

2.1 常见致病菌

对SOM患者耳道分泌物进行分离和培养，检出率较高的需氧细菌为金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌^[21]，此外一些研究表明肺炎克雷伯菌也有较高的检出率^[22]。近年来，在SOM患者耳道分泌物中多次分离到耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)，且分离率逐年增高，多为社区获得性MRSA^[23]。MRSA是临床常见致病菌，对于临床常用抗生素(如β -内酰胺类、四环素类、头孢类、氟喹诺酮类等)均不敏感，表现为多重耐药，且已出现对万古霉素耐药性的MRSA菌株，造成治疗SOM的时间延长。

2.2 条件致病菌

SOM患者耳道分泌物内可检出健康人耳道分泌物内存在的部分细菌，如表皮葡萄球菌、头状葡萄球菌等正常菌群^[24]。熊等^[20]对SOM患者外耳道分泌物进行细菌培养，其中表皮葡萄球菌的阳性检出率为19.36%。顾等^[25]在288例CSOM患者耳道分泌物中共检出表皮葡萄球菌24株、头状葡萄球菌4株、微球菌2株。郭^[26]从108例CSOM患者耳道分泌物中检出表皮葡萄球菌13株、头状葡萄球菌13株，两种细菌占24%。上述研究提示，皮肤表面正常存在的细菌与机体间的平衡在一定条件下会被打破，正常菌群可转变为引起SOM的致病菌。

2.3 厌氧菌

已有研究报道，在SOM耳道分泌物中分离到厌氧细菌，其中在CSOM患者中主要检出梭形杆菌属和消化链球菌属。Brook^[27]和Prakash等^[28]在CSOM患者中均检出厌氧菌，多数为梭形杆菌属，其次是消化链球菌属。除此之外，在儿童CSOM中还检出卟啉单胞菌属和普氏菌属^[27]。厌氧菌在CSOM发病中越来越受到关注，对于一些病程长、需氧菌培养呈阴性、常规治疗方法无效的CSOM患者，应考虑是否存在厌氧菌感染。

2.4 真菌

SOM患者耳道分泌物中可检出真菌，主要为曲霉和念珠菌。黄^[29]对CSOM患者耳道分泌物进行培养，检出真菌113株，其中白色念珠菌占65.49%，曲霉和其他念珠菌分别占15.93%和8.85%。熊等^[20]从508例CSOM患者中检出26株真菌，主要为白色念珠菌，其次是曲霉。近几年研究表明，真菌导致的SOM和细菌性SOM合并真菌感染的情况逐渐增多，受到临床重视。

3 SOM病原菌的耐药性

由于抗生素在临床上的普遍使用，SOM致病菌对抗生素的耐药性逐步增强，给临床的诊断和治疗带来极大困扰。

研究发现，从SOM患者分离的金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素、诺氟沙星等常用药物有较高的耐药率，均在80%以上，其中耐万古霉素的金黄色葡萄球菌(vancomycin resistant S.aureus, VRSA)^{[4, 30-31]}对绝大多数抗生素耐药。

SOM患者耳道分泌物中分离率最高的革兰阴性菌为铜绿假单胞菌，它是一种重要的条件致病菌，常引起医源性感染^[32]。临床分离的多重耐药铜绿假单胞菌其本身携带染色体介导的AmpC β -内酰胺酶，且其外排泵机制可将多种抗生素泵出胞外，从而导致对β -内酰胺类、氯霉素、四环素类及替加环素等抗生素耐药，且呈上升趋势^[33]。

在分离和培养SOM患者耳道分泌物的过程中还获得了白色念珠菌与曲霉等真菌^[4]，发现其对酮康唑，益康唑等唑类药物有一定的耐药性，而对两性霉素等抗生素完全敏感。

上述研究表明，SOM致病菌对抗生素的耐药性呈上升趋势，因此，临床应加强SOM患者耳道分泌物的病原菌谱分析以及耐药状况分析，可为SOM的诊断、治疗提供参考依据，从而提高治疗效率。同时，由于存在地域差异，细菌对药物的敏感性也存在差异，不同研究中分离出的致病菌对抗生素均有着不同程度的敏感性，临床医生应根据各医院的药敏结果合理用药。

4 SOM的治疗

通常情况下，根据中耳炎的病理生理及其临床表现，CSOM既往分成单纯型、骨疡型和胆脂瘤型，2012年后胆脂瘤型中耳炎从SOM中独立出来，改称为中耳胆脂瘤^[34]。单纯型CSOM常因呼吸道反复感染导致病原菌侵入鼓室所引起^[35]，一般病情较轻，耳内长期间断性流脓、鼓膜穿孔、听力下降等为主要临床特征。而骨疡型CSOM属危险型^[36]，临床表现为耳内长期持续性流脓，鼓膜松弛部或紧张部后上端有边缘性穿孔。如患者未及时就医，可导致颅内外感染，严重者危及生命^[37]。

4.1 药物治疗

ASOM和单纯型CSOM主要由病原菌导致，因此目前临床采取单种抗生素或抗生素联合用药治疗。

治疗ASOM临床多采用单种抗生素治疗，但近年来由于单用抗生素疗效降低，常将抗生素与中成药联合使用，如氧氟沙星滴耳液与盐酸洛美沙星滴耳液等广谱抗生素。王^[38]使用盐酸洛美沙星对51例ASOM患者治疗，总有效率高达96.08%。为解决单一抗生素治疗药效低的问题，临床常将疏风解毒胶囊(主要成分为虎杖、连翘、板蓝根)、耳净散(主要成分为硼砂、枯矾、朱砂、儿茶、冰片)、百蕊草等中成药与左氧氟沙星滴耳液联合使用治疗ASOM。有研究对93例ASOM患者联合使用百蕊草和氧氟沙星滴耳液，94.68%的总有效率提示联合使用药物可显著提高治疗效果，缩短病程^[39]。

单纯型CSOM病变迁延为慢性，病程较长，临床通常采用联合治疗方法，即抗生素联合皮质类固醇或抗生素联合物理疗法。广谱抗生素左氧氟沙星与地塞米松联合用药可显著提高治疗效果，提高细菌清除率，更具临床意义。有报道联合使用盐酸左氧氟沙星与醋酸地塞米松片治疗，结果显示随机选取的54位CSOM患者，总有效率为90.74%，听力好转程度、细菌清除率均较高^[40]。抗生素联合物理疗法在临床应用更广泛，李^[41]采用氧氟沙星滴耳液、洁尔阴耳浴液联合臭氧治疗，通过破坏耳道的厌氧环境治疗25例CSOM患者，发现联合用药有效率高(96.0%)，无1例出现并发症，复发率极低(8.0%)。

4.2 手术治疗

CSOM常会引起严重并发症，药物治疗效果差，如迁延不愈甚至危及生命，因此临床会选择相应的手术治疗，以缩短治疗时间。研究报道，单纯型CSOM可采用鼓膜成形术联合药物治疗^[42]。针对中耳胆脂瘤(2012年前列为胆脂瘤型CSOM)，临床则选择开放式乳突切除术或完壁式乳突切除术进行治疗^{[43, 44]}。骨疡型CSOM的治疗也可采用乳突切除术，临床需根据患者的病变范围及程度选择合适的手术方式^{[45, 46]}。

为弥补开放式乳突切除术对听骨链的损伤，常采用人工听骨植入术。刘等^[47]采用改良人工听骨植入术治疗47位SOM患者，术后患者的平均气导阈值与平均骨导阈值均降低，并发症出现概率低。老年患者听力筛查量表总评分低，说明患者术后生活质量改善。

对于咽鼓管功能障碍的CSOM患者，常采用中耳乳突手术同期行咽鼓管球囊扩张术。张等^[48]对28位咽鼓管功能障碍的CSOM患者同期行中耳乳突术和咽鼓管球囊扩张术，术后患者听力改善率高达89%，治疗效果显著。

4.3 中药治疗

为拓展SOM的临床治疗方法，一些研究采用中药治疗SOM，为SOM的治疗提供了新思路。石等^[49]治疗以舌淡脉虚、全身虚寒证为前提的2例SOM，采用《外科全生集》阳和汤加减方医治，患者服用后，头痛、眩晕感改善，痊愈。赵等^[50]治疗冷热紊乱、虚实兼夹的SOM，采用《金匮要略》侯氏黑散加减方医治。患者服用后，病情好转，脓水清除，瘙痒消减，无明显不适。中药治疗因限制条件过多，药方特异性较高，适用范围局限，故未在临床推广使用。

5 展望

对于SOM病原菌的研究，主要基于传统的分离培养法，但对难培养和不可培养的微生物则不能进行分析。因此，将16S rDNA序列分析与分离培养法相结合，对SOM患者的耳道分泌物进行病原菌菌群结构、丰度及耐药性进行分析，通过分析比较，把16S rDNA测序法测得的微生物加入SOM的病原谱中，并根据较为完整的病原谱调整培养基条件，可提高临床的检出率。此外，也可以结合现代常用的血清学试验法、动物试验法等技术，对SOM病原菌进行全面的分析。

由于临床上抗生素的广泛使用，SOM致病菌对常用的抗生素有一定程度的耐药，临床治疗效果不佳。从各个地区SOM患者分离的致病菌对抗生素的耐药性也存在一定的差异，因此需加强临床对耐药性的检测，临床医生应根据药敏结果进行相应的治疗。