脆弱拟杆菌是一种厌氧条件致病菌，常寄生于人体肠道，尤其是结肠中，也存在于呼吸道、泌尿道黏膜和女性生殖道等部位，可引起腹腔、盆腔、血流、皮肤和软组织感染^[1]。在人体结肠中，脆弱拟杆菌只占正常菌群的1%左右，而其引起的感染在全部厌氧菌感染中检出率常居首位^[2-4]。肿瘤患者因手术造成的生理防御屏障破坏、放化疗导致的免疫功能障碍，其感染脆弱拟杆菌的风险提高。有研究证实，厌氧菌引起的血流感染是肿瘤患者常见的并发症^[5]。近几年，国内不断有关于脆弱拟杆菌及其耐药性的研究报道，但鲜有针对肿瘤患者感染该菌的报道，本文通过对8例肿瘤患者血流感染脆弱拟杆菌的病例进行回顾分析，以了解该菌感染的临床特征及治疗方法。

1 临床材料 1.1 病例概况

2020年6月—2021年12月，中国医学科学院肿瘤医院深圳医院检验科微生物室共检出11株脆弱拟杆菌，分别分离自8名肿瘤患者的血培养样本。8名患者分别来自肝胆外科、综合科、胃肠外科、放疗科和妇科。患者的感染概况及治疗经过分别如表 1、表 2所示。除患者1、患者6、患者7送检血培养标本为1套外周静脉采血，其他患者送检的标本均为外周静脉、深静脉置管处采血各1套。6名患者为单纯脆弱拟杆菌血流感染，2名患者同时合并其他肠杆菌科细菌的感染。11株菌报阳时间皆在48 h以内。其中4名患者在1个月内经历过手术。患者感染时多发热，伴白细胞计数、C反应蛋白和降钙素原指标值升高，2例患者为粒细胞缺乏(其中患者8使用重组人粒细胞集落刺激因子升白细胞数)。4例患者使用的药物为亚胺培南西司他丁钠，7名患者使用抗菌药物的治疗效果良好，发热缓解，感染得到控制，复查血培养结果转阴。1位患者因肿瘤晚期，感染严重，预后差，患者要求出院。

1.2 材料和方法 1.2.1 主要试剂及设备

试剂：需氧和兼性厌氧培养瓶、厌氧和兼性厌氧微生物培养瓶、GENbag厌氧产气袋(上海梅里埃)、哥伦比亚血琼脂培养基、巧克力琼脂培养基(广州迪景)、革兰氏染色液(珠海贝索)、质谱样品处理基质液(上海梅里埃)、质控标准菌株大肠埃希菌ATCC 8739、产气克雷伯菌ATCC 13048、光滑念珠菌ATCC MYA-2950。

设备：梅里埃3D血培养仪、梅里埃VITEK MS全自动微生物质谱检测系统、培养温箱(德国赛默飞IGS180)。

1.2.2 试验方法

送检血培养样本于全自动血培养仪中培养，出现报阳提示后，取出培养瓶转种至血平板和普通巧克力平板，立即置入GENbag厌氧袋中，同时进行耐氧试验，于35 ℃温箱中培养24 h。取3~5滴血培养液涂片并革兰氏染色，镜检观察细菌形态。

依据仪器说明书及质谱操作规程进行菌种的质谱鉴定和结果判读。从厌氧袋中取出接种平板，用一次性质谱专用接种环挑取单个菌落，均匀薄涂于靶板，滴加1 μ L基质液，置于室温至干燥，在VITEK MS质谱仪上进行鉴定，以大肠埃希菌ATCC 8739、产气克雷伯菌ATCC 13048、光滑念珠菌ATCC MYA-2950作为质控菌株。

2 结果 2.1 感染菌株的鉴定

抽取报阳血培养瓶内液体涂片并进行革兰氏染色，镜检可见革兰氏阴性短小杆菌，染色不均，两端钝圆深染，如图 1所示。分离菌经35 ℃培养24 h后，厌氧袋内血平板上生长灰白色半透明、光滑、边缘整齐、不溶血的菌落，如图 2所示。置于需氧环境的血平板及普通巧克力平板上未见明显生长的菌落。分离菌经VITEK MS质谱仪鉴定分析为脆弱拟杆菌，置信度为99.9%(见图 3)。

2.2 患者的临床特征

本研究中，患者感染脆弱拟杆菌的临床特征如表 1所示，感染原因主要分为以下4种：①患者1、患者2、患者5、患者6均为结肠癌术后，术程顺利。其中患者2术后3天出现腹胀并持续发热，考虑肠梗阻、败血症及腹腔感染，急行剖腹探查，进行腹腔脓肿清除引流、肠粘连松解术，加之抗感染治疗，患者腹胀减轻，感染得到控制。其他3名患者，手术创口恢复良好，分别于术后5~25天出现发热。②患者4、患者8分别为放疗、化疗后骨髓抑制，缺乏粒细胞；③患者7放疗后宫颈发现大量坏死物；④患者3曾使用塑料容器扩张造瘘口及肠管，其血培养中同时存在奇异变形杆菌和大肠埃希菌的混合感染。8名患者感染时均有发热、感染性指标值升高，无其他特异性临床表现。患者2、患者3、患者5采集外周静脉+深静脉置管处血培养各一套，仅置管采血处厌氧瓶报告阳性结果，而外周血未培养出厌氧菌；患者8外周血与经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)处采集的厌氧血瓶均报告阳性结果，为外周血先报阳性结果；患者4输液港血培养先报阳性结果，与外周血报阳时间间隔小于2 h。由于厌氧菌引起的导管相关血流感染极其罕见，且以上3名患者均有腹腔或其他部位的感染源，故以上案例仍考虑为脆弱拟杆菌引起的内源性感染，而非导管相关血流感染。

2.3 治疗方案

8名肿瘤患者治疗脆弱拟杆菌使用的抗菌药物方案如表 2所示。可见，亚胺培南西司他丁钠、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、奥硝唑均对脆弱拟杆菌表现出了较好的疗效，7名患者治疗后感染得到控制，血培养复查未再次检出细菌。患者2因合并感染奇异变形杆菌和大肠埃希菌，选择替加环素+ 头孢哌酮舒巴坦+奥硝唑的用药方案来抑制所有病原菌。患者6系肿瘤晚期，感染严重，预后较差，患者要求出院。

3 讨论

脆弱拟杆菌是人体肠道共生菌，具有荚膜、脂多糖和金属蛋白酶等多种毒力，其在厌氧菌引起的血流感染中检出率最高，在拟杆菌属中致病性最强^[6]。当人体免疫力低下、手术、创伤、缺氧等因素使机体防御机能减退，局部氧化还原电势降低时，脆弱拟杆菌可易位引起内源性感染^[1]。近几年，得益于MALDI-TOF和测序技术的发展，临床对厌氧菌的认识逐渐深入，这大大提高了脆弱拟杆菌的检出率，使该细菌越来越受到临床工作者的关注。较于脓液、深部组织等样本，血培养采集方便，易于运输，容器厌氧环境良好，且结果准确可靠。而其他类型的标本可能由于忽视厌氧环境采集和运送，缺少特殊培养基，或合并其他需氧和兼性厌氧菌的混合感染，容易造成厌氧菌的漏检，这也可能是脆弱拟杆菌多被报道于血流感染的原因。

本研究检出的11株脆弱拟杆菌均来源于血培养样本，且在48 h内报告阳性结果，与文献报道的革兰氏阴性厌氧菌一般于24~48 h报告阳性结果一致^[7]。8例患者中，有5名患者患有结直肠癌，其他3名患者患有宫颈癌或卵巢癌。结直肠癌患者的肠道黏膜多受到肿瘤浸润而有破溃，为厌氧菌感染提供了有利条件，有些患者甚至以感染为首发表现而发现肿瘤。脆弱拟杆菌作为女性生殖道中的正常菌群，在放化疗等因素的影响下，皮肤、黏膜功能减退及菌群移位，亦可引起血流感染。本案例中，患者感染脆弱拟杆菌的原因主要有手术、粒细胞缺乏、生殖道组织坏死物、肠瘘口损伤4种。其中，手术造成的肠道黏膜防御屏障缺损，使肠道正常菌群播散入血是最常见的原因。4名结直肠癌患者在经历手术后，出现脆弱拟杆菌独立或合并大肠埃希菌的感染，以上2种细菌均为结直肠解剖部位的优势肠道菌群。因此，脆弱拟杆菌作为肠道手术中的感染源是个值得关注的问题，必须采取适当的措施，以降低感染风险。

脆弱拟杆菌属于中度厌氧菌，在空气中暴露60~90 min或在脓液中抽出72 h后仍可被分离出来，这有利于培养鉴定及后续的药敏试验。通常，厌氧菌的药敏试验不作为常规检测，当患者为严重厌氧菌感染或经验用药无效时，建议执行药敏试验以指导临床治疗。目前，已有商品化的E-test试纸条和肉汤稀释法试剂盒可用于厌氧菌的药敏试验。由于本院目前阶段未购置厌氧菌药敏试验所需的试剂，因此未对本研究中的分离株进行药敏试验。

脆弱拟杆菌感染多采用经验用药，常用药物包括：头孢菌素类、β内酰胺类- β内酰胺酶抑制剂复合制剂、第4代喹诺酮类、甲硝唑和碳青霉烯类，其中碳青霉烯类是除甲硝唑外最有效的药物^[8]。脆弱拟杆菌对青霉素类药物具有耐药性，多数菌株β -内酰胺酶检测结果为阳性，其机制主要为编码cepA基因，能够水解除头孢西丁外大多数头孢菌素及青霉素类抗生素^[9]。随着抗菌药物的广泛使用，近年国内外关于脆弱拟杆菌多重耐药的报道有所增加^[10-12]。其耐药机制包含nim基因表达引起的甲硝唑耐药，cfiA基因诱导的碳青霉烯类耐药，以及青霉素结合蛋白的改变或细菌外膜通道减少等因素^[8]。在本案例中，亚胺培南西司他丁钠、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦单一使用时，均对脆弱拟杆菌表现出了较好的抗菌效果。脆弱拟杆菌与需氧菌混合感染时，为提高疗效，减少抗菌药物的毒副作用，可选择一种对厌氧菌或需氧菌均敏感的药物治疗，或依据药敏试验结果选择具有协同作用和累加作用的2种药物联合治疗。奥硝唑是第3代硝基咪唑类药物，药效持续时间长且不良反应少，本案例中患者3和患者5，除脆弱拟杆菌外，还合并其他肠杆菌科细菌感染，选择奥硝唑与其他抗菌药物联用的方案，也表现出较好的抗感染效果。除抗菌药物治疗外，通过破坏厌氧环境，积极治疗原发病，如通过局部病灶清除、清除坏死组织、解除梗阻等手段控制感染源，对治疗脆弱拟杆菌血流感染也至关重要。

脆弱拟杆菌可分为产肠毒素脆弱拟杆菌(enterotoxigenic Bacteroides fragilis, ETBF)和非产肠毒素脆弱拟杆菌(nonenterotoxigenic Bacteroides fragilis，NTBF)^[13]。近年来，有大量研究证实，ETBF可通过加重炎症细胞浸润、促进癌细胞增殖、调节免疫系统等作用促进结直肠癌的发生^[14-15]。脆弱拟杆菌肠毒素(Bacteroides fragilis toxin, BFT)是ETBF主要的毒力因子，由bft基因编码，具有水解蛋白、致肿瘤、致炎等作用。有研究表明，bft基因在结直肠癌患者肠道黏膜的表达水平远高于健康人群，ETBF在肠道黏膜的暴露可能是结直肠癌发展的危险因素^[16]。本案例中5例患者为结直肠癌患者，脆弱拟杆菌的感染和暴露是否与肿瘤的发生和发展相关，有待进一步研究。

国内外已报道的研究均显示脆弱拟杆菌是检出率位于首位的厌氧菌，且多见于血流感染^{[4, 7, 17]}。但相关研究多为针对大样本、多人群、多厌氧菌种的分析，本研究以肿瘤患者脆弱拟杆菌血流感染为切入点，通过大量查阅并分析患者的病例资料，加深了对肿瘤患者临床感染特点的了解，使研究结果更具有代表性。本研究提示，对于有腹部感染、腹部手术、女性生殖道感染、放化疗后粒细胞缺乏的肿瘤患者，应高度警惕和监测厌氧菌感染。有研究指出，厌氧菌血流感染的死亡率可达15%~60%^[17]，尤其是免疫力低下的人群，更应警惕其不良预后。但本文未对脆弱拟杆菌进行药物敏感性的相关检测，临床多采用经验用药，未来可通过更深入的研究与分析，提出具体、有循证依据的抗菌药物使用指导方案。

综上所述，脆弱拟杆菌的感染及其耐药问题已向临床医师和检验人员提出了新的挑战。实验室应提高厌氧菌的检出能力及准确性，开展厌氧菌药敏试验，为临床医生合理选择抗菌药物提供依据，从而减少因抗菌药物滥用而导致的耐药现象。