1959年，英国Jevons首次发现了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)，人是其自然宿主。MRSA含量约占健康人群肠道菌群的10%^[1]，其生长和繁殖受限于肠道其他正常菌群，极少引发肠炎^[2]。但胃肠道手术和抗生素的长期使用等危险因素会导致肠道菌群失调，增加MRSA肠炎的发生率。

本例患儿近期无手术史，无抗生素用药史，起病急，因发热、呕吐、转移性右下腹痛就诊于当地医院，病初高度疑诊阑尾炎拟行手术治疗，后在广州医科大学附属第一医院(以下简称本院)行咽试子和粪便病原学检查确诊为MRSA肠炎，给予补液、抗感染等对症治疗后康复出院。本文拟通过报道本病例以增强临床医师对MRSA肠炎的认识，并警惕MRSA肠炎在无抗生素长期使用史及无手术史人群中的发病情况。

1 病例资料 1.1 患儿临床资料

患儿男，8岁，于2021年11月6日无明显诱因下出现腹痛，右下腹疼痛为著，发热，热峰39.9 ℃，进食后出现呕吐，呕吐物为胃内容物，伴轻微腹胀。患儿家属未予重视，仅予布洛芬混悬液(商品名：美林)降温处理，无抗生素使用史。11月10日患儿精神变差，腹痛逐渐加重，难以忍受，不能进食，大便未排，小便减少，遂至外院住院治疗1日。外院完善腹部平片及生化检查，诊断为急性阑尾炎伴电解质紊乱，予头孢他啶抗感染、补液纠正电解质紊乱、禁食等术前准备，拟行阑尾切除术。患儿家属为求进一步诊治，于2021年11月11日转入本院儿科。入院查体：生命体征平稳，精神、反应差；痛苦面容，全腹有压痛，麦氏点为著，伴有反跳痛，听诊肠鸣音活跃；心、肺、神经系统无明显异常。入院后急查腹部计算机断层扫描(computed tomography，CT)(见图 1)提示：①阑尾显示不清，未见明确阑尾炎征象；②直肠、结肠明显扩张，管腔内积气积液。血常规结果示：白细胞7.10×10⁹/L，中性粒细胞比率58.9%，淋巴细胞比率18.6%，单核细胞比率22.5%，血红蛋白130 g/L，血小板306×10⁹/L。生化及血气分析示：血清钾(3.33 mmol/L)、钠(128.8 mmol/L)、钙(1.95 mmol/L)均降低，呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒[pH 7.352，PCO₂ 29.9 mmHg，PO₂ 124.8 mmHg，HCO₃^- 16.2 mmol/L，碱剩余(base excess，BE)-7.8 mmol/L]。凝血功能、心肌酶、肝功能、免疫功能以及胰腺功能指标正常。

入院第2天，患儿突然腹胀加剧，腹痛较前加重，伴大便失禁，排气增多，排气时可伴随少量黄绿色稀水样大便经肛门喷出，尿少。意识尚可，精神欠佳，血压、心率正常。肛门指检可触及直肠内宽大，未及肿块，予肛管置入后排出大量黄色水样便及气体，腹胀减轻。虽患儿来院时右下腹疼痛及麦氏点压痛符合急性阑尾炎的临床表现，但腹部CT未见阑尾异常，肠道扩张及积气积液表现更符合肠梗阻引起的气粪潴留。肛管引流出的大便呈稀水样，黄绿色，量多，炎症指标升高，C反应蛋白75.5 mg/L，降钙素原(荧光定量法)0.81 ng/mL，考虑为肠道感染引起的大便性质改变，暂不支持阑尾炎诊断。为明确病原，予留取肠道引流液及咽拭子送微生物培养，暂予哌拉西林-他唑巴坦钠抗感染治疗，留置肛管引流，以及禁食、补液、纠酸、补充白蛋白等对症治疗。入院第3天患儿腹痛、腹胀情况较前稍好转，生化、血气分析提示电解质恢复平衡，但每日经肛管引流液的量仍较大，约1 500 mL/d，均为稀水样黄绿色便，大便常规检查提示隐血弱阳性(见表 1)。

入院第5天，肠道引流液及咽拭子培养结果均提示MRSA感染。患儿主要以大量水样腹泻为主要表现，病程中出现呕吐症状，易将肠道中的致病菌通过呕吐带至咽喉部，鉴于该患儿肠道引流液及咽拭子培养为同一菌属，药敏试验结果相似，考虑MRSA同源且为主要致病菌的可能性大。根据药敏试验结果(见表 2)，加用替考拉宁静脉滴注，腹胀、腹痛情况逐渐缓解。第7天查腹部平片(见图 2)提示：大、小肠管散在积气并扩张，立位中下腹肠管内可见数个气液平面，影像未除外麻痹性肠梗阻。患儿持续肛管引流，肛管引流量较前明显减少，200~300 mL，黄色稀烂便为主，大便常规隐血转阴。第8天尝试予患儿流质饮食，同时予西甲硅油乳剂(商品名：柏西)、胃管内注入花生油促进胃肠蠕动。第9天患儿再次出现腹胀加重，肛管引流量同前，大便常规隐血阳性，复查生化未见异常，炎症指标较入院时下降，C反应蛋白3.6 mg/L，降钙素原(荧光定量法)0.07 ng/mL。复查腹部平片(见图 3)提示：①大、小肠管散在积气、积液，结肠积气较前明显增多，肠管较前扩张；②双侧腹脂线不清，考虑腹腔积液。再次予禁饮禁食，加强静脉营养，加用万古霉素口服(200 mg，每6 h一次)，用药2 d后患儿腹胀、腹痛症状逐渐减轻，5 d后完全缓解。复查腹部平片(见图 4)提示：积气、积液较前好转，但肠管仍见扩张。由于患儿肛管引流液明显减少，予拔出肛管引流，恢复经口喂养，患儿逐渐进食流质、半流质后腹胀情况未见反复，大便性状逐渐恢复正常，复查粪便常规结果正常，粪便培养结果为阴性。万古霉素口服疗程共12 d。患儿于2021年12月3日康复出院，门诊随访情况良好。

1.2 文献复习

以“methicillin-resistant Staphylococcus aureus” “enteritis”为检索词搜索PubMed数据库，发现近20年发表的病例报道中符合条件者共18例。对检索结果进行总结，具体如表 3所示。

2 讨论 2.1 MRSA肠炎的常见诱因 2.1.1 长期使用抗生素

1948年，Kramer发现MRSA肠炎是长期应用抗生素的并发症之一。1983年，Scopetti等首次报道了MRSA感染导致的急性肠炎^[5]。1999年，Gavet及其同事收集了60例金黄色葡萄球菌感染患者的粪便样本，其中54例腹泻患者粪便中92%的金黄色葡萄球菌为MRSA，且98%患者在腹泻前1个月内有抗菌药物使用史^[17]。广谱抗菌药物的使用会造成肠道正常菌群改变，同时伴随病原菌大量繁殖及毒素产生，最终引起肠道黏膜病变，导致腹泻^[18-19]。

2.1.2 手术创伤

胃肠道手术术后经口摄入的金黄色葡萄球菌不被酸性较低的胃液杀死，向下移动并在下消化道增殖时，易发生MRSA肠炎。因此，术后使用广谱抗生素是MRSA肠炎的重要原因^{[2, 20]}。同时，质子泵抑制剂及H₂受体阻滞剂的应用也是高危因素^[20]。

2.1.3 年龄因素

在国内万方、知网学术数据库中未检索到儿童MRSA肠炎的病例报道。国外儿童病例也较少见，表 3患者中儿童(0~18岁)仅2例，青年(18~35岁)3例，中年(36~60岁)3例，老年(60岁以上)多达10例。高龄本身不是MRSA感染的高危因素，但高龄是住院的重要因素，而MRSA感染多见于院内感染。此外，老年人基础疾病多见，具有更多广谱抗生素应用或有创侵入性操作指征，因此考虑高龄与MRSA感染间接相关。

表 3汇总的18例MRSA肠炎患者中，发病前有明确抗生素使用史的有15例(83.33%)，腹部手术史的有2例(11.11%)，免疫缺陷为1例(5.56%)。表 3中2例儿童病例均为婴幼儿，免疫系统发育尚未完善，而本例患儿为学龄期儿童，详细询问既往史及家族史，无近期手术史，病原学标本留取前仅使用1次头孢他啶抗感染，无长期抗生素使用史，居家环境干净，无MRSA感染高危人群接触史，在这种情况下突发MRSA肠炎非常少见。

2.2 MRSA肠炎的临床表现

表 3汇总的18例MRSA肠炎患者中，100%有腹泻症状，其中16例对大便性状进行了描述，7例(43.75%)为绿色水样便；大便量多，最多至4 L/d；6例(33.33%)伴有发热，5例(27.78%)伴有腹痛，多为痉挛性疼痛，6例(33.33%)伴有恶心、呕吐，7例(33.89%)病情危重，发生休克，1例死亡。总结MRSA肠炎的主要临床表现，主要有以下几个方面。

2.2.1 胃肠道症状

① 持续腹泻：多呈大量黄绿色水样便。②腹痛：感染累及腹膜时可出现全腹疼痛。③腹胀：MRSA产生的大量毒素可引起肠麻痹，严重时可发生不完全性肠梗阻导致的排便困难、大量水样便潴留肠道引起的腹胀及不自主性排便。④恶心、呕吐。

2.2.2 全身症状

① 发热：多为持续高热，予经验性抗生素治疗效果欠佳。②大量腹泻后引起休克及电解质紊乱。

表 3汇总的18例MRSA肠炎患者中，仅病例8和病例18为儿童。其中病例18的临床症状与本病例相似，其X线检查亦提示肠道扩张该患儿经治疗后腹泻、发热等临床症状好转，而肠道扩张不能恢复，因此接受剖腹手术，结果显示其患有局部粘连性病变引起的回肠狭窄。暴发性MRSA小肠结肠炎可引起回肠局部肠壁坏死，并在愈合过程中导致节段性狭窄^[16]。其余成人MRSA肠炎病例报道未提及肠道结构性改变的相关描述。因此，儿童MRSA肠炎患者除应警惕大量腹泻引起的电解质紊乱及严重脱水引起的休克等急重症外，还应注意肠壁坏死引起的肠道结构改变，须多次复查相关影像学检查进行鉴别排除。

2.3 MRSA肠炎的治疗 2.3.1 纠正电解质紊乱

MRSA肠炎易引起腹泻，排大量稀水样大便，大部分病例排泄量多达1.5~2.0 L/d，短时间内可因重度脱水引起休克。故当疑诊MRSA肠炎时须注意重度脱水及电解质紊乱，及时进行补液纠正。

2.3.2 针对性抗感染治疗

目前对MRSA肠炎的研究较少，暂时无相关指南或专家共识针对MRSA肠炎的药物选择以及用药剂量作出推荐。日本一项多中心研究对31例确诊或疑诊MRSA肠炎的患者进行万古霉素治疗，500 mg每6 h一次，口服或经鼻饲管喂入万古霉素，25例症状完全缓解，6例部分缓解，且均未出现不良反应，表明口服万古霉素是手术后MRSA肠炎的首选治疗方法，安全有效^[21]。表 3中多篇病例报道中采用的治疗方案是口服万古霉素，7~14 d的疗程后症状很快得到缓解。以上关于口服万古霉素的用量均为成人标准，对于儿童用药，尚无相关指南及文献参考。表 3中病例8的万古霉素用量为13 mg/kg，3次/d。本例患儿以万古霉素的静脉使用剂量作为参考，口服用量为10 mg/kg，每6 h一次，疗效明显，未见过敏、肾毒性、耳毒性等不良反应。值得注意的是，有相关文献报道当伪膜性肠炎患者存在严重的肠黏膜损伤时，肠道内可有大量血液渗出，如果此时口服万古霉素，万古霉素易经肠道吸收入血，导致血药浓度短时间内提升。有数据表示，这种情况下即使是接受连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRTT)的患者，其万古霉素血清谷浓度仍能达到30.6 mg/L，生物利用度达54.5%^[22]。因此，使用口服万古霉素治疗MRSA肠炎时，须注意监测万古霉素血药浓度，防止肠黏膜受损导致万古霉素大量吸收入血，从而引起药物不良反应。

2.3.3 丙种球蛋白及激素治疗

当MRSA肠炎病情进展，出现中毒性休克综合征(toxic shock syndrome，TSS)时，推荐使用丙种球蛋白及激素治疗，可降低血液中中毒性休克综合征毒素1(toxic shock syndrome toxin-1，TSST-1)的滴度。Takesue等^[2]发现，糖皮质激素和丙种球蛋白可抑制TSST-1诱导产生的肿瘤坏死因子α (tumor necrosis factor α，TNF- α)和白细胞介素2(interleukin 2，IL-2)，由此推断丙种球蛋白和糖皮质激素在治疗严重MRSA肠炎中有较好的疗效。

2.3.4 粪便微生物群移植(fecal microbiota transplantation，FMT)

FMT是将健康人群的粪便制剂移植入患者肠道内，通过这种肠道菌群的移植来调节肠道菌群失调。南京大学医学院附属金陵医院对5例确诊MRSA肠炎的患者进行研究，比较分析使用FMT治疗前后的粪便菌群成分，发现FMT治疗前MRSA肠炎患者粪便中微生物多样性较低，MRSA几乎占微生物总量的一半，而FMT治疗后患者粪便中的微生物多样性得到恢复，菌群情况接近健康供体的水平。因此，在万古霉素抗感染治疗的基础上，尝试FMT治疗可使患者迅速重建肠道微生物环境，达到更好的疗效^[23]。

3 结语

综上所述，在临床工作中发现发热、腹痛、腹泻、排大量黄绿色稀水样便等症状的患者，无论是否有胃肠手术史及抗生素使用史，均须警惕MRSA肠炎的发生。应积极进行相关病原学检查，寻找MRSA感染的相关证据，从而提高诊断率。MRSA肠炎儿童患者应行影像学检查以评估肠道有无扩张或缩窄性改变，必要时采取外科介入治疗。口服万古霉素对MRSA肠炎治疗有效，但使用时须注意是否有肠黏膜损伤，应监测万古霉素的血药浓度。MRSA肠炎发展迅速，一旦确诊，应尽早开始进行针对性的抗感染治疗，从而避免病情恶化或反复，提高治愈率。