放线菌是一种单细胞原核微生物，属于厌氧菌(某些菌种为兼性厌氧菌)，是健康人群牙菌斑的主要菌群组成部分，同时也与人类龋病和口腔感染有关^[1-2]，皮肤黏膜屏障被破坏后放线菌进入口腔组织，导致的慢性感染可形成颌面部结节^[3]；而放线菌进入其他部位引起的感染，常可导致肉芽肿性炎症^[4]，引起放线菌病。放线菌病是一种可累及头颈部、肺、腹腔和盆腔的慢性肉芽肿性疾病^[5]，致密性纤维化硬结和引流窦道是慢性肉芽肿的特征性病变，其中窦道脓液中可见“硫磺样”颗粒，该病确诊需要病原学证据，而放线菌的培养需要微需氧的环境，培养要求较高，导致易被临床漏诊而发展成为慢性感染。因此，本文介绍苏黎世放线菌(Actinomyces turicensis)感染病例并综合分析相关文献，对其临床诊断与治疗进行探讨。

1 病例资料 1.1 患者概况

患者，女，68岁。因夜尿增多6余年，血肌酐水平升高(具体不详)，双肾彩超提示肾脏缩小，被诊断为“慢性肾衰竭”，长期服药物保肾，于2017年12月27日行腹膜透析导管置入术，术后逐渐过渡到规律腹膜透析，维持性腹膜透析4年。近2年反复双下肢水肿，左下腹腹膜透析导管出口处红肿，见少量脓性分泌物，于2022年5月25日门诊入院就诊。

既往病史：高血压病史(最高血压具体不详)6余年，长期服用苯磺酸氨氯地平片控制血压，近期血压控制效果不佳。无过敏史、传染病史、外伤史、输血史。

个人史：长期居住在四川省成都市，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

查体：体温36.5 ℃，脉搏94次/min、血压163/84 mmHg、呼吸20次/min，神志清楚，慢性肾病面容，贫血貌，双耳听力差，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张；双肺呼吸音稍粗，未闻及明显的干湿啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音。腹部软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，四肢关节无畸形，双下肢中度对称性凹陷性水肿。

1.2 检查结果 1.2.1 皮肤检查

右下腹可见一长约5 cm的陈旧性手术瘢痕，患者治疗前左下腹腹膜透析导管出口处皮肤红肿，见少量脓性分泌物，未见“硫磺样颗粒”，距导管口大于2 cm处有压痛，挤压伤口处，明显有脓性分泌物排出(见图 1)。

1.2.2 实验室检查

2022年5月25日新型冠状病毒核酸检测结果为阴性。半胱氨酸蛋白酶抑制剂C 6.49 mg/L，尿素24 mmol/L，肌酐964.1 μ mol/L，β 2-微球蛋白32.1 mg/L，总蛋白57.3 g/L，葡萄糖7.40 mmo1/L，二氧化碳结合力23.7 mmol/L，C反应蛋白6.3 mg/L，红细胞沉降率88 mm/h。红细胞计数3.27×10¹²/L，血红蛋白90 g/L，平均血红蛋白浓度317 g/L，平均红细胞体积86.9 fL，红细胞压积28.4%，血小板计数192×10⁹/L，白细胞计数5.97×10⁹/L，淋巴细胞百分比10.4%，中性粒细胞百分比73.8%。血清淀粉样蛋白测定16.46 mg/L。纤维蛋白原7.84 g/L，纤维蛋白(原)降解产物6.49 μ g/mL，D-二聚体768.00 ng/mL。

1.2.3 微生物检查

2022年5月26日取脓性分泌物标本涂片、革兰氏染色镜检，镜下见大量白细胞分布和少量革兰氏阳性杆菌、革兰氏阳性球菌分布。将分泌物接种于哥伦比亚血平板(成都瑞琦公司)，经培养(体积分数5%的CO₂、35 ℃)2 d后见3种菌落形态，2种为白色大菌落(革兰氏阳性球菌)和1种灰白色针尖样菌落(革兰氏阳性杆菌)。实验室检验人员与医生针对结果进行讨论、沟通后，考虑患者有明显的感染症状，仍须进一步明确病原学结果，为避免采样污染或未取到有效标本，实验室检验人员下临床进行床旁采样。

于2022年5月28日使用生理盐水清洗伤口处，挤压排出脓性分泌物，再用无菌棉拭子采集病灶边缘及深部分泌物。将脓性分泌物涂片、革兰氏染色镜检，镜下见分布均匀的白细胞(以中性粒细胞为主)和大量革兰氏阳性杆菌(见图 2A)；将标本接种于哥伦比亚血平板，经培养(体积分数5%的CO₂、35 ℃)3 d后见灰白色、针尖样菌落，菌落革兰氏染色为革兰氏阳性杆菌(见图 2B、2C)。挑取灰白色菌落经基质辅助激光解吸-飞行时间质谱仪[matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometer (MALDI-TOF MS)，法国梅里埃公司]分析，鉴定为苏黎世放线菌(见图 3)。使用E-test浓度梯度法完成头孢噻肟、妥布霉素、美罗培南、亚胺培南、环丙沙星、复方新诺明、利奈唑胺7种药物的敏感试验，根据2018年美国临床和实验室标准协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)推荐的放线菌药敏试验结果判断标准^[5]进行判读，显示该苏黎世放线菌对头孢噻肟、美罗培南及亚胺培南均敏感。

于2022年5月29日送检脓性分泌物进行革兰氏染色镜检、细菌培养，结果与2022年5月28日送检结果一致。

1.3 诊断与治疗

结合患者的临床表现和细菌培养鉴定结果，诊断该患者为苏黎世放线菌导致的腹膜透析导管隧道感染。药剂科药师结合药敏试验结果推荐给予美罗培南(0.5 g q12h)进行治疗。按医嘱治疗1周后患者“导管出口处疼痛、红肿较明显好转，皮肤流脓症状已明显改善，但仍有少量脓性分泌物”，病情得到有效控制，现美罗培南已用7日，抗生素降阶梯为注射用头孢噻肟钠(2.0 g qd)，加外用换药，治疗10天后出院。出院嘱患者连续口服阿莫西林(0.5 g q8h)3个月，每月定期随访，腹膜透析导管处未见感染复发。

2 讨论

苏黎世放线菌感染病例在国内外报道较为少见，已报道的感染主要表现为乳房脓肿、剖宫产术后复杂性腹腔感染以及耳廓、臀部等皮肤软组织感染^[6-8]。皮肤放线菌病主要集中在深层组织，常由继发性感染导致，感染后患者皮肤表面可见多个脓性窦道，挤压皮损处后有脓血性分泌物溢出。肉眼观察脓液中是否有“硫磺样颗粒”，是诊断放线菌病的主要手段之一，但临床却很难见到^[9]，因为仅有衣氏放线菌、麦氏放线菌产硫磺颗粒，且不同菌株间病理检查亦有差异^[10]。另外，脓液显微镜直接检测对诊断放线菌病有明确的价值，但其“硫磺样颗粒”在制片过程中可能被压碎，再经过涂片、干燥固定、革兰氏染色后，最终置于显微镜油镜下观察，可见大量呈分枝状、革兰氏染色阳性的菌丝，被白细胞包围^[7]，是放线菌病的特征。

放线菌属于兼性厌氧菌，可以在有氧培养基上生长，但厌氧培养仍是首选方法，可以提高分离率，延长培养时间能够避免该菌的漏检。然而，细菌鉴定仪器系统数据库有限、放线菌生长耗时长且种间鉴别需特殊的生化反应，使得传统生化鉴定方法难以完成对放线菌的鉴定，常导致检测结果假阴性和重复性差^[11]。近年来，质谱技术已广泛应用于微生物领域，为临床实验室快速准确鉴定放线菌病提供了技术支持^[12]。直接将放线菌接种到MALDI-TOF MS靶板上会有很好的鉴定结果，然而这种方法的鉴定准确率只有61.5%~67.2%^[13]，使用体积分数70%的甲酸前处理细菌有利于革兰氏阳性菌的鉴定，结果判读是通过将产生的质谱峰图与数据库中参考质谱峰图比对完成的。另外，16S rRNA部分片段测序、宏基因组二代测序(metagenomic next-generation sequencing，mNGS)已作为细菌菌种鉴定的有效手段^[13-14]。

该患者因慢性肾衰竭行腹膜透析，是腹部感染的易感人群。腹膜透析导管出口处出现了红肿、分泌物，或者在隧道处进行按压的时候有分泌物或者脓液出现，或者是局部可以摸到一个脓肿等，就表明患者出现了导管隧道感染。本研究综合多个标本的涂片、培养、质谱鉴定结果，最终判断患者为苏黎世放线菌引起的腹膜透析导管隧道感染，临床须及时处理，使用消毒液进行局部消毒，或使用抗菌软膏进行治疗，必要时使用手术清创，对感染组织进行充分手术切除。

在治疗放线菌病时，通常建议使用大剂量青霉素或阿莫西林。给药途径取决于感染的严重程度，对于轻度放线菌病(例如局限性口腔疾病)，推荐口服青霉素V或阿莫西林。严重或广泛的放线菌病，通常具有侵袭性并伴有明显的化脓或瘘管，多发生在有明显潜在合并症的患者身上。对于严重感染，推荐静脉注射青霉素G的，初始疗程4~6周。在患者病情有明显改善后，可以从静脉注射治疗转为口服治疗，口服青霉素V或阿莫西林6~12月^[6]。青霉素过敏患者可选择替代品，包括头孢曲松、强力霉素、大环内酯类(红霉素、克拉霉素或阿奇霉素)和碳青霉烯类进行治疗。应避免使用的药物包括氨基糖苷类、甲硝唑、氨曲南、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑、耐青霉素酶的青霉素(如萘夫西林、苯唑西林)、头孢氨苄、头孢他啶和抗真菌药物，这些药物对放线菌没有活性，因此不应用于治疗。克林霉素和氟喹诺酮类药物在体外对放线菌虽有一定的活性，但放线菌对这些药物表现出耐药性的现象并不少见，而且由于敏感性测试通常不可用，因此不能假定可靠的活性。在抗菌治疗的持续时间方面，对于放线菌综合征(例如，伴有纤维化反应、硫颗粒或侵犯邻近结构的颈面部、胸部或腹部放线菌病)的患者，临床通常采取长时间治疗方案，以防止疾病复发。在观察到患者感染消退后，治疗应持续至少1~2个月；轻度疾病的治疗时间通常为2~6个月，重度疾病的治疗时间通常为6~12个月。当计划缩短治疗时间时，必须密切监测患者的情况。

该病例患者为老年女性，因“慢性肾衰竭”而长期腹膜透析，导致其出现腹膜透析并发症(腹膜透析相关导管隧道感染)，实验室通过积极有效的沟通，采集合格的样本后明确诊断该患者为苏黎世放线菌导致的隧道感染。因条件限制，本实验室无法进行青霉素或阿莫西林药敏试验，且患者存在基础疾病，临床参考回报的药敏结果，采用先后注射美罗培南和头孢噻肟降阶梯治疗，患者症状得到明显改善。但目前对于放线菌的药敏试验，临床微生物实验室能做的比较有限。CLSI推荐使用琼脂稀释法，而临床试剂无法满足药敏试验的要求，只能采用其他方法(如E-test浓度梯度法)为医生治疗提供参考方案，该方法实用且结果可靠^[15-16]，能满足条件有限的实验室对治疗的需求。放线菌病的感染病例临床上较为少见，对于抗菌治疗持续时间的认识还不够充分，实验室通过与临床医生积极、有效的沟通，提醒临床医生及时更改治疗方案，从而达到较好的治疗效果。

3 结语

腹膜透析相关导管隧道感染是长期腹膜透析患者易出现的并发症之一，如治疗不及时容易成为难治性隧道感染，临床治疗主要是抗菌治疗和局部护理。对于放线菌病导致的隧道感染，治疗除使用有效的抗菌药物外，还要延长治疗时间，才能有效地、彻底地治愈患者，而对于放线菌引起的难治性感染，可以在拔管后治疗。

目前，少见菌的鉴定和药敏试验是临床微生物实验室的一大挑战，针对这类细菌的生化鉴定试剂、药敏试剂有限，这就需要实验室引进新的鉴定技术如质谱技术、测序技术，并寻找替代药敏试验，尽早为临床提供准确的药敏结果，帮助临床实现精准诊断和治疗。