铜绿假单胞菌(pseudomonas aeruginosa，PA)是医院内感染常见的非发酵革兰氏阴性机会致病菌，对多种抗菌药物天然或获得性耐药，被认为是最危险的病原菌之一^[1]。近年来由于高级别抗菌药物，尤其是特殊级抗菌药物的广泛使用，耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(carbapenem-resistant pseudomonas aeruginosa，CRPA)日趋增多^[2]。2017年世界卫生组织(World Health Organization，WHO)首次公布了对人类健康威胁最大、急需新型抗菌药物的耐药菌名单，其中CRPA被列为一类重点优先级病原体^[3]。针对此类耐药菌，新型抗菌药物研发、免疫治疗被全球医疗界广泛关注。但迄今为止，尚无新型抗菌药物及抗铜绿假单胞菌的单克隆抗体获得批准。因此，为应对这一挑战，WHO呼吁各国采取积极措施，利用系统性措施遏制细菌耐药性扩散^[4]。2022年中国细菌耐药检测网(CHINET)监测数据显示，27 257株PA中，美洛培南的耐药率为17.6%，亚胺培南的耐药率为22.1%。有临床报道抗菌药物暴露(特别是碳青霉烯类药物的频繁使用)与CRPA检出率呈正相关^[5-6]。基于此，本研究回顾性分析深圳市龙华区中心医院(以下简称为“该院”)2017—2021年CRPA的临床分布、检出率情况及其与碳青霉烯类抗菌药物DDDs的相关性，为后期探究该院如何在抗菌药物科学化管理(antimicrobial stewardship，AMS)模式下，以促进临床合理用药为出发点，进一步延缓细菌耐药性提供参考依据。

1 材料与方法 1.1 菌株来源

选取2017年1月—2021年12月该院微生物室分离的铜绿假单胞菌非重复菌株(即非同一患者相同部位的同种标本类型菌株)，标本类型包括：创口分泌物、痰、肺泡灌洗液、尿液、引流液、血液等。

1.2 试剂与仪器

哥伦比亚血琼脂平板购自郑州安图生物工程股份有限公司，麦康凯、巧克力和水解酪蛋白平板(mueller-hinton, MH)购自江门凯林贸易有限公司，全自动微生物鉴定药敏检测系统(VITEK-2-COMPET)、全自动快速微生物质谱检测系统(VITEK-MS)购自法国生物梅里埃公司，药敏纸片购自英国Oxoid公司。

1.3 细菌鉴定与药敏试验

采用VITEK-MS全自动快速微生物质谱检测系统(法国生物梅里埃公司)进行菌种鉴定。对质谱鉴定为铜绿假单胞菌的菌落进行纯化，培养24 h后采用VITEK-2-COMPET全自动快速鉴定/药敏分析系统(法国生物梅里埃公司)进行药敏试验。药敏实验包括以下抗菌药物：哌拉西林、头孢他啶、亚胺培南、阿米卡星、妥布霉素、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、美洛培南、庆大霉素、环丙沙星。药敏试验结果参照美国临床和实验室标准协会2022年版^[7]标准进行判读。质控菌株大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853均来自美国模式培养物集存库(American Typeculture Collection，ATCC)。

1.4 数据来源

利用该院医院信息系统(HIS)按年度采集2017年1月—2021年12月不同年度碳青霉烯类抗菌药物(该院碳青霉烯类抗菌药物包括亚胺培南西司他丁和美洛培南2个品种)的DDDs。DDDs计算公式为：DDDs=药品年消耗总量/该药的DDD值(药品年消耗总量=药品年使用数量×规格)。成人限定日剂量值(defined daily dose，DDD)参照WHO推荐值。

1.5 统计方法

采用细菌耐药性监测数据处理软件WHONET 5.6对细菌耐药性及临床分布进行统计。统计该院2017—2021年临床标本分离的CRPA与同期特殊级抗菌药物DDDs，采用SPSS 23.0软件对两者进行Pearson线性相关性分析，计算碳青霉烯类抗菌药物DDDs与CRPA检出率的相关系数r。r＞0.80，认为两变量间高度线性正相关；r＞0.90认为两变量间显著线性正相关；显著性水平为0.1^[8]。

2 结果 2.1 PA及CRPA检出情况

2017—2021年度全院PA、CRPA菌株分离及检出率数据具体如表 1所示。全院共分离PA 622株，其中CRPA 91株(占14.63%)。

2.2 CRPA临床分布 2.2.1 科室分布

2017—2021年，该院共分离91株CRPA，分布于20多个临床科室，占比较高的前3位科室分别是呼吸科(31.87%)、重症医学科(23.08%)和神经外科(9.78%)，具体如表 2所示。

2.2.2 标本类型分布

91株CRPA分布的标本类型中，以痰、肺泡灌洗液(81.32%)为主，其次为创口分泌物(6.59%)和尿液(5.49%)，具体如表 3所示。

2.2.3 年龄分布

2017—2021年度患者CRPA检出率随年龄变化的结果如图 1所示，当年龄增长至40岁以上，CRPA的检出率也相应升高，年龄分布≥80岁占25.27%，60~79岁占29.67%，40~59岁占25.27%，具体如表 4所示。

2.3 CRPA检出率与碳青霉烯类抗菌药物DDDs相关性分析

在2017—2021年，全院碳青霉烯类抗菌药物DDDs于2020年出现明显上升，CRPA检出率也显著升高。2021年，随着该院AMS平台构建及进一步促进抗菌药物合理化应用，CRPA检出率于2021年出现明显下降。CRPA检出率与碳青霉烯类抗菌药物DDDs呈高度正相关(r=0.82，R²=0.68，P=0.086)。在CRPA检出率排名前5的科室中，神经外科CRPA检出率与碳青霉烯类抗菌药物DDDs呈正相关(r=0.78，R²=0.60，P=0.122)。2017—2021年全院CRPA检出率与碳青霉烯抗菌药物DDDs情况及相关性分别如表 5、图 2所示。

2017—2021年CRPA检出率排名前5的科室分别是呼吸科、重症医学科、神经外科、烧伤整形科及胃肠肝胆外科，不同科室碳青霉烯类抗菌药物DDDs与CAPA检出率及其相关性如表 6、表 7所示。图 3显示神经外科CRPA检出率与碳青霉烯类抗菌药物DDDs呈正相关(r=0.78，P=0.122)。

3 讨论

2021年CHINET监测数据显示，在排名前5的分离菌中(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌)，PA居于第4位(占7.96%)，其对亚胺培南和美洛培南的耐药率分别为23%和18.9%。PA作为医院获得性感染常见条件致病菌，具有感染率高、耐药性强、免疫低下及老年患者易感等特点^[9]。本研究通过对5年间共622株PA(其中CRPA 91珠，占14.63%)进行统计分析，发现本院PA临床分布特点如下。①科室分布：CRPA检出率排名前3位的科室分别是呼吸科、重症医学科和神经外科，其中呼吸科占比最高，为31.87%，与彭召红等^[10]、余建洪等 ^[11]的研究报道一致，但与宋皓月等^[12]的研究报道结果有所差异。近年在大量有关PA的临床分布研究文献中可看到，不同医疗机构PA的科室分布特征也有所不同^[13-14]，因此了解所在医疗机构PA(尤其是CRPA)的科室分布情况，对于重点科室采取针对性感控措施尤为重要。②标本分布：91株CRPA分布的标本类型中，以痰、肺泡盥洗液(81.32%)为主，其次为创口分泌物(6.59%)和尿液(5.49%)。CRPA在呼吸道样本中检出最多，主要是因为PA易于定植于呼吸道，是呼吸道感染尤其是院内呼吸道感染的常见病原菌。住院患者机体免疫力下降，导致PA积聚并大量繁殖，而长期使用抗菌药物导致了耐药菌株感染的发生。创口分泌物位居检出率排名第2，且基本来源于外科，这是因为PA在正常皮肤表面难以定植，但当皮肤屏障被破坏后，PA易通过受损的皮肤和黏膜引起创口感染。尿标本CRPA分离率仅次于创口分泌物，有文献报道，尿路感染占院内感染的20%~49%，而引起尿路感染的病原菌中，PA占10%左右。这可能与住院患者有泌尿系统相关的基础疾病、免疫力降低及长期留置导尿管等因素有关^[15]。③年龄分布：该院CRPA检出患者60岁以上占54.94%，主要原因可能为随着年龄的增长，老年人的身体机能逐渐下降，呼吸道的分泌和清洁功能逐渐减退，为铜绿假单胞菌提供了生存环境，具有院内感染的高危因素。且老年人基础疾病多，病情复杂有时还伴有器官衰竭等症状，使得抗菌药物的使用频率不断增加，从而导致耐药的铜绿假单胞菌感染率增加，因此在临床上，高龄也被普遍认为是CRPA感染的危险因素。

近年有大量文献报道了抗菌药物使用情况与细菌耐药率的相关性^[16-22]，但研究结果差异较大，尤其是不同医疗机构CRPA检出率与碳青霉烯类抗菌药物DDDs的相关性分析结果不尽相同。部分研究提示，应考虑将不同临床科室患者的人群、病种、病情差异、医生抗菌药物使用情况进行纵向研究，以进一步探讨不同临床科室对不同抗菌药物的使用情况和细菌耐药情况，从而更好地指导临床用药^[16-17]。因此，本文通过了解本院CPRA的临床分布特点，重点分析近年本院CPRA检出率的变化趋势，同时以检出率排名较高的科室为亚组研究对象，探究CPRA检出率与碳青霉烯抗菌药物DDDs的相关性，从而为遏制抗菌药物耐药性提供更为精细化的管理思路。该院2017—2021年CRPA检出率与碳青霉烯类抗菌药物DDDs呈高度正相关性(r=0.82)(R²=0.68，P=0.086)。在CRPA检出率排名前5的科室中，神经外科CRPA检出率与碳青霉烯类抗菌药物DDDs呈正相关(r=0.78，P=0.122)。其原因不除外部分患者初始抗感染治疗方案，即使用碳青霉烯类抗菌药物的情况比其他科室多，临床在打压该科最容易出现的鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等阴性菌过程中，抗菌药物使用疗程相对较长，从而筛选出了CRPA。以往研究提示，细菌耐药率与抗菌药物DDDs相关性的差异较大，主要因为细菌耐药机制复杂，且受多种因素影响，因此抗菌药物的使用情况并不能完全解释细菌耐药率上升的机制。本文在亚组研究中确定神经外科碳青霉烯抗菌药物的使用情况与该科室CRPA检出率成正相关，为下一步制定针对重点科室加强重点药品监控的管理措施提供了参考。

抗菌药物科学化管理(antimicrobial stewardship, AMS)作为强化抗菌药物合理性应用的重要举措之一，已在国内外不同的国家及地域推行^[23-24]，并广泛应用于促进临床不同科室^[25-26]、不同人群^[27]以及不同疾病^[28]的抗菌药物合理性应用和降低细菌耐药性等方面^[29]。2021年，该院通过构建AMS平台，进一步加强了对特殊级抗菌药物的管控。具体包括以下方面。①AMS团队组建: 由医务科牵头建立由感染性疾病科(如感染科、呼吸科、重症医学科)、微生物检验科、临床药学室、院感科、信息科、质控科等多部门成员组成的AMS团队，并进行职能分工。②完善相关制度并制定对策：以药学部牵头的职能科室，围绕进一步促进抗菌药物合理应用，制定相关管理制度，如：《抗菌药物临床应用监测与评价制度》《抗菌药物分级管理制度》《医院抗菌药物治疗性用药前病原学送检制度与监管程序》《特殊使用级抗菌药物管理制度》。建立“特殊使用级抗菌药物临床应用评价标准”，梳理特殊级抗菌药物会诊流程。③培训与监督：抗菌药物管理工作组定期开展抗菌药物合理用药培训与教育，定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查，对不合理用药的情况提出纠正与改进意见。④建立考核体系：抗菌药物管理工作组和临床药学组定期召开工作会议，抽查特殊使用级抗菌药物的应用情况，发现不合理使用上述药物的现象应及时通报等。该院以AMS为契机，优化完善了特殊级抗菌药物使用的申请程序，加大医嘱点评力度，以进一步加强对特殊级抗菌药物合理使用的管控。该院CRPA检出率2017—2020年逐渐升高，2020年已高达20%。在该院AMS小组促进抗菌药物合理化应用的举措下，CRPA检出率(11.11%)于2021年出现下降。本文通过分析该院2017—2021年PA及CRPA的临床分布、检出率与碳青霉烯类抗菌药物DDDs的相关性，进一步揭示了医疗机构须依托AMS管理平台，针对耐药菌检出率较高的重点科室、重点感染性疾病以及重点人群强化AMS建设，共同为降低细菌耐药率做出努力。