曲霉属(Aspergillus)约有339个种，为条件致病菌，可引起侵袭性曲霉菌病、慢性肺曲霉菌病、变态反应性支气管肺曲霉菌病，亦可引起皮肤、骨骼等部位感染及曲霉毒素中毒^[1]。

曲霉引起的腹膜炎相对少见，但其严重程度和病死率比较高。据统计，1968—2019年全球共报告了55例由曲霉引起的腹膜炎病例，其中黄曲霉只占4例^[2]；据国内文献统计，真菌性腹膜炎约占腹膜炎的2%~5%，但未见由黄曲霉引起的腹膜炎^[3]。本文报道2023年复旦大学附属闵行医院(以下简称“该院”)收治的1例继发于细菌性腹膜炎的黄曲霉感染，分析其病例特征，介绍诊断和治疗的过程，为临床上诊治类似病例提供参考。

1 临床资料 1.1 病历摘要

患者女，53岁，因“肌酐高5年余，腹透4年余，腹痛恶心2天”于2023年9月15日收入该院肾内病区。患者本次入院前2天无明显诱因出现下腹疼痛，里急后重感，当时无发热寒战，无腹泻，无便血，无明显浮肿，无肉眼血尿，无胸闷气促，无胸痛，无明显咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛。次日症状同前，胃纳精神差，夜间透析时发现透析液浑浊，遂来该院就诊，拟以腹膜透析相关性腹膜炎收入病房。患者既往有高血压病史14年，服药史包括阿尔马尔1粒，必要时口服，托拉塞米1粒，口服2次/日；有慢性肾衰竭继发性甲旁亢病史，西那卡塞1片口服1次/日。近期无境外旅居史，亦无疫区疫情接触史。

1.2 检查与检验 1.2.1 体格检查

体温37.5 ℃，脉搏90次/min，呼吸频率20次/min，血压146/90 mmHg；发育正常，营养良好，急性病容；神清，精神萎，眼睑无浮肿，两肺呼吸音粗，两肺未闻及湿啰音。心率90次/min，律齐。皮肤黏膜色泽正常，无破溃，无皮疹；甲状腺无肿大，浅表淋巴结未触及；腹软，上下腹均压痛，轻度反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛阴性，四肢无浮肿。

1.2.2 辅助检验与检查

2023年9月15日血常规结果如下：白细胞13.31×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.6%，中性粒细胞11.41×10⁹/L，红细胞4.32×10¹²/L，血红蛋白134 g/L，血小板计数247×10⁹/L。炎性指标：C反应蛋白82.45 mg/L，降钙素原0.36 ng/mL。腹水生化：蛋白质3 g/L, 葡萄糖10.4 mmol/L, 腺苷脱氨酶0.4 U/L, 乳酸脱氢酶35 U/L。腹水常规检查：无色微混，李凡他试验(1+)，有核细胞计数2 307×10⁶/L，中性粒细胞93%，单核细胞7%；腹部增强计算机断层扫描(computerized tomography，CT)提示腹盆腔积液。9月16日送检腹透液(注入血培养瓶)和腹水培养，同时经验性头孢他啶联合万古霉素抗感染治疗；9月18日微生物室报双瓶腹透液培养结果为肺炎克雷伯菌；根据药敏试验结果，使用美洛培南进行治疗，患者全腹疼痛未缓解，且查房不配合，精神差，有胸闷、恶心、干呕；9月22日腹水生化：葡萄糖28.7 mmol/L，腺苷脱氨酶1.1 U/L，乳酸脱氢酶152 U/L；腹水常规检查：淡黄微混，红细胞计数1 000×10⁶/L，有核细胞计数1 798×10⁶/L，细胞分类: 中性粒细胞81%，淋巴细胞5%，嗜酸性粒细胞7%，单核细胞7%；中下腹部CT增强：左侧附件区囊性灶，腹盆腔积液。9月22日—24日连续3天腹透液血培养(需氧)培养出黄曲霉；同时送检的腹透管尖端也培养出黄曲霉；GM试验(半乳甘露聚糖)结果为阳性(CT值5.875)，白细胞计数16.53×10⁹/L，中性粒细胞90.9%，C反应蛋白156.73 mg/L，降钙素原8.41 ng/mL。

1.3 治疗

临床于2023年9月22日拔除腹透管，根据药敏试验结果调整为伏立康唑抗黄曲霉，美洛培南抗细菌治疗，改床旁连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)。后续患者数次送检腹透液(注入血培养瓶)培养结果皆为阴性，治疗4周左右，患者无腹痛、腹泻，无体温升高，无胸闷、气促，无胸痛，无恶心、呕吐；腹水生化：蛋白质23 g/L, 葡萄糖4.8 mmol/L，腺苷脱氨酶10.6 U/L，乳酸脱氢酶328 U/L；腹水常规检查：淡黄透明，红细胞计数1 000×10⁶/L，有核细胞计数350×10⁶/L，细胞分类: 中性粒细胞3%，淋巴细胞94%, 单核细胞3%；腹腔积液(目前量少，暂不定位)；白细胞计数12.21×10⁹/L，中性粒细胞76.4%，C反应蛋白47.2 mg/L，降钙素原1.32 ng/mL，GM(半乳甘露聚糖)2.795。患者各项指标趋于好转，予以出院，嘱门诊维持血透治疗。

2 微生物鉴定及药敏试验

对2023年9月18日报阳的腹透液血培养使用基质辅助激光解吸飞行时间质谱(matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometer，MALDI-TOF MS；法国生物梅里埃公司)进行菌种鉴定，结果为肺炎克雷伯菌，使用Vitek 2药敏卡(法国生物梅里埃公司)进行药敏检测，发现其对阿米卡星、氨曲南、复方新诺明、环丙沙星、美洛培南、黏菌素、哌拉西林/他唑巴坦、替加环素、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、妥布霉素、亚胺培南、左氧氟沙星均敏感。

将9月22日报阳的腹透液血培养转种至哥伦比亚血琼脂平板和巧克力琼脂平板，发现有丝状真菌生长，遂用3点穿刺法将其转种至沙堡弱培养基，2天后在沙堡弱培养基上观察到白色毛绒状的菌落，中间可见黄色色素(见图 1)；透明胶带法和亚甲蓝单染：高倍镜下可见粗糙的分生孢子梗、球形顶囊、双层小梗、表面粗糙的分生孢子和疏松放射状的分生孢子头(爆炸头)(见图 2、3)；而后通过MALDI-TOF MS鉴定为黄曲霉(见图 4)；同时将菌株灭活后提取DNA，PCR扩增内部转录间隔区(internal transcribed spacer，ITS)，包括部分18S rDNA(30 bp左右)、ITS1、5.8S rDNA、ITS2及部分28S rDNA(50 bp左右)，产物送上海生工生物公司行测序，序列经BLAST鉴定为黄曲霉，结果如表 1所示。根据CLSI M38-A3指南，使用真菌药敏板YO10(赛默飞OXOID)通过微量肉汤稀释法进行药敏试验，可知伏立康唑、泊沙康唑、伊曲康唑的最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration，MIC) 都是0.12 μ g/mL，两性霉素B为0.5 μ g/mL，具体结果如表 2所示。

3 讨论

对于接受腹膜透析的患者而言，真菌性腹膜炎是一种不常见的并发症，由曲霉菌引起的腹膜炎更是少之又少，但治疗却非常困难，与腹膜透析患者的高死亡率相关^[4]，有文献报道，若未及时干预，死亡率高达38.2%。此外，炎症过程通常会对腹膜造成不可逆的损伤，随后3分之2的患者退出腹透治疗，转而进行血液透析^[2]。本例患者最初腹透液双瓶培养出肺炎克雷伯菌，临床运用美洛培南治疗后未再培养出肺炎克雷伯菌，但后续3次培养出了黄曲霉，可能由长期抗生素治疗、免疫抑制、近期住院等因素诱发^{[2, 4]}。腹膜炎症似乎增加了真菌入侵的易感性，特别是在革兰氏阴性杆菌引起的细菌性腹膜炎之后^{[2, 4]}。临床及时调整为伏立康唑抗真菌，同时拔除腹透管，治疗后患者无腹痛、腹泻，无体温升高，无胸闷、气促，无胸痛，无恶心、呕吐，腹透液培养结果持续阴性。

在临床微生物实验室中，丝状真菌感染除了通过形态学、血清学来诊断，还要借助MALDI-TOF^[5]、DNA测序等多种手段进行验证^[6]。本病例首先通过透明胶带法检出丝状真菌，然后通过半乳甘露聚糖初步判断为曲霉菌^[7-9]，最后由质谱仪检测以及ITS测序鉴定其为黄曲霉^[10]。

根据国际腹膜透析协会(ISPD)的建议，临床怀疑真菌性腹膜炎时应立即拔除导管并暂时过渡到血液透析，这样可以防止腹膜进一步损伤^[2]。早期抗真菌治疗势在必行，目的是控制感染和维持腹膜的完整性。据报道，两性霉素B及其脂质体、伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑、艾沙康唑都可以用于黄曲霉的治疗^{[8, 11]}，本实验室根据CLSI M38-A3指南，使用微量肉汤稀释法对其进行了药敏试验^[12]，发现伏立康唑MIC为0.12 μ g/mL，虽然目前还没有针对曲霉药敏试验结果的判断标准，但临床医生可以根据MIC值及药物组织浓度，决定治疗药物和使用剂量^[7]。伏立康唑具有合理的腹膜液体渗透性和最小的腹膜清除率^{[4, 13]}，因此本病例使用伏立康唑同时拔除腹膜透析管来治疗黄曲霉感染引起的腹膜炎^[14]，患者的病情也逐渐好转。

长期留置腹透管，是引起腹膜炎的高危因素，采用合理的预防措施和护理方式是避免感染发生的关键。对患者及其家人给予无菌操作的培训，加强导管出口卫生的护理，观察透出液外观，按时更换外接短管；腹透病人往往伴有营养不良，同时每天都会从腹腔中丢失蛋白质，须保证病人每日维持充足的蛋白质和热量摄入^[15]；护理人员还应引导病人维持适当强度的活动；除此之外，还应保证室内环境的清洁，经常通风，做好消毒工作，维持无病菌、干净、清新的空气，注重个人卫生习惯，按医嘱服药，控制好血糖，保持良好的情绪，形成积极向上的生活方式^[16]。

真菌性腹膜炎在临床相对少见，微生物室工作人员应加深对这种疾病的认识。本文报道了一例临床上罕见的继发于细菌性腹膜炎的黄曲霉感染，通过准确的菌种鉴定和药敏试验，帮助临床对真菌性腹膜炎进行早期诊断和精准治疗。