麻疹(measles)是由麻疹病毒(measles virus)引起的具有强传染性的急性呼吸道传染病，是继天花和脊髓灰质炎后第三个将在全球范围内消除的病毒性传染病^[1]。麻疹疫苗的广泛接种使得麻疹发病率及死亡率大大下降，目前全球多个国家和地区已进入麻疹消除阶段。

1965年我国开始接种液体型麻疹疫苗，1978年麻疹疫苗被纳入计划免疫。1986年上海开始使用2剂次免疫接种程序，2004年从8月龄1剂次7岁2剂次，调整为8月龄1剂次2岁2剂次。2000年以来，2剂次麻疹疫苗接种覆盖率已达95%以上^[1-3]。

我国从2008年开始重点监测发热伴出疹症候群(rash and fever syndrome, RFS)疾病，其主要是以发热(≥37.5 ℃，持续1天以上)和出疹(全身或局部皮肤或黏膜出疹)为主要临床表现的一系列疾病的总称，患者还可伴有其他临床症状。可引起RFS的病原体包括病毒和细菌2大类，其中病毒主要包括：肠道病毒、麻疹病毒、风疹病毒、水痘带状疱疹病毒、人细小病毒B19和登革病毒等。

麻疹监测信息报告管理系统(measles surveillance system, MSS)数据显示，2016年以来，上海市每年麻疹报告发病率始终保持在1/10万以下。为了维持麻疹监测系统的敏感性，上海市传染病监测方案要求每年采集人口数2/10万以上的麻疹疑似病例标本进行检测，但对阴性标本不做确诊检测。本研究对2014—2019年麻疹疑似病例的实验室检测情况进行分析，并采用荧光定量PCR方法对上海市2014—2019年1 197例麻疹疑似病例开展发热出疹相关病毒检测，探讨上海市麻疹疑似病例病原谱特征。

1 材料和方法 1.1 病例及样本来源

《上海市麻疹和风疹监测方案(2015版)》将麻疹疑似病例定义为：发热、出疹，伴咳嗽、卡他性鼻炎、结膜炎、淋巴结肿大、关节炎/关节痛症状之一者，或传染病责任疫情报告人怀疑为麻疹或风疹的病例。麻疹疑似病例通过中国麻疹监测信息报告管理系统报告，区疾控人员到现场进行个案调查并采集病例发热出疹前5天到后5天的咽拭子及血清样本。

本研究选取监测病例中排除麻疹病毒和风疹病毒核酸阳性的样本进行RFS病原体筛查。

1.2 实验室检测方法 1.2.1 核酸抽提

使用天隆自动核酸提取仪和仪器配套试剂盒进行核酸抽提，核酸提取过程按照试剂盒及仪器操作说明进行。

1.2.2 病原体荧光定量PCR检测

使用江苏硕世生物科技股份有限公司的病毒核酸检测试剂盒(荧光定量PCR法)对上述获得的核酸进行检测，实验原理为：采用实时荧光PCR技术和水解探针技术在同一反应管中实现对病毒靶基因的定性检测，并根据分析软件绘制的实时扩增曲线判定结果。检测病毒种类包括：水痘带状疱疹病毒、人细小病毒B19病毒、EB病毒、人单纯疱疹病毒1型、人疱疹病毒6型、人疱疹病毒7型、柯萨奇病毒A16型、柯萨奇病毒A6型、柯萨奇病毒A10型、肠道病毒71型及其它通用肠道病毒等。其中，DNA病毒包括水痘带状疱疹病毒、人细小病毒B19病毒、EB病毒、人单纯疱疹病毒1型、人疱疹病毒6型、人疱疹病毒7型，扩增程序详见相应商品化试剂盒说明书；RNA病毒包括柯萨奇病毒A16型、柯萨奇病毒A6型、柯萨奇病毒A10型、肠道病毒71型及其它通用肠道病毒，扩增程序详见相应商品化试剂盒说明书。检测通道一般为FAM。

1.2.3 结果判定

依据试剂盒说明书，在7500荧光定量PCR仪扩增后根据阴阳性定性判定病原体的种类。一般情况下，Ct值小于37且具有S型曲线的判定为阳性，Ct值大于40或者未检出，结果判定为阴性，Ct值在37到40之间，为可疑应复检。

1.3 结果分析

使用EXCEL统计分析数据，用检出率描述病原体的检出情况，用构成比描述病毒性病原体的检出构成情况。

2 结果 2.1 麻疹病例监测及实验室检测情况

麻疹监测信息报告管理系统数据显示，2014—2019年上海市麻疹报告发病率为0.19/10万~4.36/10万，其中2015年最高(见图 1)。共计报告2 583例麻疹病例，最小年龄为12天，最大年龄为71岁，主要报告年龄组出现在1岁以下及20岁~39岁年龄组，其中>20岁成人病例占比超过50%。共计分离到575株麻疹病毒毒株，阳性分离率为0.16%~0.3%。男女性别比例为1.66∶1，大多数病例无麻疹疫苗接种史或接种史不详。2014—2019年麻疹病毒核酸检出率分别为：18.02%，62.29%，24.90%，8.13%，4.56%，1.80%；风疹病毒核酸检出率分别为：4.5%，13.84%，5.03%，0.32%，1.63%，18.82%。

按照《上海市麻疹和风疹监测方案(2015版)》要求，2014—2019年共收集报告麻疹疑似病例核酸阴性咽拭子样本3 325份，最小年龄为2天，最大年龄为83岁，>20岁成人病例占比超过80%，年龄主要分布在6岁~10岁及11岁~20岁年龄组。男女比例为1∶1。同时并未为这些疑似病例做进一步检测以确诊，2014—2019年未确诊病例数分别占比32.6%、27.4%、70.1%、91.5%、92.8%、81.2%(见图 1)，随着麻疹报告发病率下降，未确诊病例数占比明显提高。

2.2 病毒核酸检测结果

共检测出9种病毒，总检出率为9.7%(108/1 197)，未检出混合感染。其中，人EB病毒检出率最高为1.8%，其次为人疱疹病毒6型(1.7%)，水痘-带状疱疹病毒、人细小病毒B19的检出率均为1.3%。其他EV检出10例，阳性率为0.8%；CA6检出7例，阳性率为0.6%；CA10检出7例，阳性率为0.6%；HSV-1检出6例，阳性率为0.5%；CA16检出4例，阳性率为0.3%。详见表 1。

2.3 发热出疹相关病毒检出情况比较

2014年—2019年麻疹患者多为大于20岁的成人，其它发热出疹相关病毒如B19、VZV主要在未成年人中检出，EB、HHV-6、CA16、CA6在成人和未成年人中的占比相似，HSV-1及其它肠道病毒主要在成人病例中检出。VZV、EB及HHV6感染的患者中男性占比均超过50%，分别为55.2%、66.8%及56.3%；HSV-1主要在女性群体中检出，为66.7% (4/6)，具体如表 2所示。

3 讨论

症状监测是指以非特异性的症状为基础，收集与健康事件相关的各类数据，发现疾病在空间和时间上的流行规律，从而为传染性疾病流行的早期预测提供技术支持。发热伴出疹监测是我国重点症候群监测项目之一，有回顾性研究提示，在发热出疹病例监测中，发现有非疑似麻疹病例可被诊断为麻疹^[4]。

麻疹消除状态日益临近。为了实现麻疹消除的目标，维持麻疹监测体系高水平运行，按照《上海市传染病监测方案》，2014年到2019年上海市共采集5 438份麻疹疑似病例病原学样本，并按要求对每份样本进行麻疹/风疹病毒核酸检测，但是大量阴性样本得不到确诊，浪费了医疗资源。早在2005年，就有研究在接种过麻疹风疹腮腺炎疫苗的儿童麻疹疑似病例中开展病原学确诊检测^[5]，美国、巴西等分别从和麻疹具有相似发热、出疹临床症状的病例中检出B19病毒及HHV6等人疱疹病毒^[6-8]，日本则在麻疹病毒核酸阴性的疑似病例咽拭子样本中检出了B19及HHV6、HHV7^[9]。我国从2008年开始对发热伴出疹症候群进行监测，有国内研究根据病原谱对麻疹疑似病例的病原学标本或血清学标本进行筛查^[10-12]。本研究按照症候群病原谱，结合相关国内外文献报道，利用荧光定量PCR方法对麻疹疑似病例标本进行检测。

本研究共检测到9种病毒，病毒总检出率为9.7%(108/1 197)，未检出混合感染。其中人EB病毒检出率最高为1.8%。EB病毒是一种只感染人类的γ-疱疹病毒，EB病毒感染在全球范围内非常普遍，大多为隐性潜伏感染，急性感染常表现为单核细胞增多症，出现发热和多形性皮疹。我国20世纪80年代调查资料显示，3岁~5岁儿童血清EB病毒抗体阳性率为80.7%~100%，至10岁时已增至100%^[13]。本研究中人疱疹病毒6型的检出率为1.7%，其感染者的发病年龄及临床症状和麻疹相似。北京市开展的麻疹疑似病例的病原谱检测中，HHV-6为检出率第3位的病毒^[10]。水痘-带状疱疹病毒原发感染会引起皮疹，并伴有小而充满液体的水疱。人细小病毒B19是一种无囊膜包被的单链DNA病毒，感染儿童多出现传染性红斑^[14]，又名第五病，在日本通常被称为苹果病。患者在出现类似轻微感冒症状一周后，脸颊变为红色，胸腹和背部出现红疹。成人患者则会出现关节疼痛，孕妇感染可能导致流产，国内有感染人细小病毒后引起脑膜炎的病例报道^[15]。此外，与多个报道结果类似，多个型别的肠道病毒均可引起出疹性疾病，如CA6、CA10、CA16等^[10]。

本研究结果提示，麻疹发病年龄主要出现在1岁以下及20岁~39岁年龄组，其中>20岁成人患者占比超过50%，这主要得益于麻疹疫苗的广泛接种。其它发热出疹相关病毒中，B19、VZV主要在未成年人中检出，EB病毒、HHV-6、CA16、CA6在成人和未成年人中检出比相似，HSV-1及其它肠道病毒主要在成人病例中检出，但由于阳性病例数较少，代表性不足，今后还须进一步探究。VZV、EB病毒及HHV-6主要在男性中检出，占比分别为55.2%、66.8%及56.3%，HSV-1感染者中，女性占比略高于男性，为66.7% (4/6)。

麻疹病毒可与多种病原体合并感染，如与偏肺病毒合并感染可引起幼儿死亡^[16]。本实验室曾从麻疹阳性病例中检出HSV-1核酸阳性，并分离到HSV-1毒株^[17]，表明存在合并感染。本研究中发现HSV-1的阳性率为0.5%，但未检出两种以上病原体共存的病例。

本研究共检测了2014—2019年麻疹监测工作中采集的1 197份麻疹/风疹病毒核酸阴性咽拭子，发热出疹相关病毒核酸的总阳性率为9.7%，低于文献中报道的发热出疹症候群及麻疹疑似病例中的检出率^{[10, 18]}。这可能由于本研究未对引起发热出疹的细菌等其他病原体进行检测。此外，本研究中麻疹阴性的麻疹疑似病例中，>20岁的成人病例占比大于80%，与麻疹发病年龄略有不同，提示今后监测工作中可考虑是否依据年龄对麻疹疑似病例进行进一步筛选。2020年开始的新型冠状病毒肺炎疫情对于全球麻疹疫苗接种都产生了影响，2021年麻疹疫苗接种覆盖率下降至2008年以来的最低水平，2022年有所回升，但疫情期间出生的易感儿童不断增加。此外，疫情期间全球麻疹监测网络的监测能力仍须提高，本研究对于了解评估上海市麻疹监测系统的敏感性提供依据及基础数据。