随着抗菌药物的广泛使用，微生物耐药问题日益突显，并成为全球重大公共卫生问题之一。而遏制微生物耐药行动是一项系统性工程，包括耐药细菌的监测^[1]、抗菌药物的使用^[2-3]、新型抗菌药物或抗菌药物替代品的研发^[4-5]、疫苗开发^[6]，以及遏制耐药菌的传播^[7]等。医疗机构是抗菌药物使用的主要场所。近年来，多重耐药菌引起的医院内感染严重影响医疗、护理质量及患者安全，因此，防止耐药微生物在医院内产生、传播^[8]，对于延缓和遏制微生物耐药具有重要意义。

遏制微生物耐药国家行动计划(2022—2025)^[9]要求医疗机构健全抗微生物药物应用和耐药监测评价体系，提升抗微生物药物合理应用水平。同时强调将医疗机构感染防控与抗微生物药物临床应用管理统筹推进，降低医疗机构内耐药菌感染发生率。随着医院感染管理水平及感控学科的发展，精准感控理念和多学科合作的工作模式得到逐步且充分的推广^[10]，要求医院从微生物监测、感染的发生和发展、临床抗微生物药物的治疗等多个维度来提升科学化感染防控管理能力，并为医院抗菌药物管理、遏制细菌耐药发挥更大的作用。本研究立足精准感控理念，构建多部门联动的微生物监测和抗菌药物合理使用管理体系，从而遏制医院内微生物耐药问题的发生、发展。

1 资料与方法 1.1 资料来源

从上海市某三甲综合医院的海泰电子病历、医院信息系统(hospital information system，HIS)、实验室信息系统(laboratory information management system，LIS)、核心数据系统(bussiness intelligent，BI)中提取2017年1月—2022年12月的信息数据作为研究资料。

1.2 指标定义与公式 1.2.1 病原学标本送检相关指标

病原学标本送检率，包括抗菌药物治疗前、限制使用级抗菌药物治疗前和特殊使用级抗菌药物治疗前，其定义及公式参照《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》^[11]。

1.2.2 多重耐药菌相关指标

多重耐药菌检出率、多重耐药菌医院感染发生率的定义和公式参照《医疗机构住院患者感染监测基本数据集及质量控制指标集实施指南》^[12]。

1.2.3 抗菌药物使用相关指标

抗菌药物使用强度、抗菌药物使用率、Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率，其定义及公式参照《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》^[11]。

1.3 管理及干预策略

遏制耐药细菌产生和发展需要多部门联动，感控技术规范化管理及推广是其中的重要环节。本研究为构建规范化管理体系，探索了具体的策略，形成了以精准感控为宗旨，多部门联动的微生物监测和抗菌药物合理使用规范化管理体系，具体如图 1所示。

1.3.1 微生物监测管理体系的构建与优化 1.3.1.1 微生物监测技术支撑和保障

医院微生物实验室不断强化检验能力建设，满足临床检测和院感防控需求：配备有深低温冰箱、基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight mass spectrometry, MALDI-TOF-MS)、全自动微生物质谱检测系统(2022年7月全面启动)、全自动微生物鉴定及药敏分析仪Vetik2 Compact、全自动血液细菌培养仪BD BACTECTM FX200，以及生物安全柜、医用冰箱等系列辅助设备；人员结构合理，学历层次较高(5名硕士研究生和2名博士研究生)；2023年4月实验室通过了CNAS 15189认可(认可时实验室已经按CNAS 15189体系运行了至少满一年)；建成了能支撑医院常见耐药细菌监测的检测平台，并于2022年7月开始正式向上海市细菌真菌耐药监测网上报数据。在满足常态检测工作的基础上，实验室不断拓展业务，开展二代测序(next generation sequencing，NGS)，满足对疑难、危重症患者进行快速精准诊断的需求。

1.3.1.2 微生物检测全流程管理优化

以微生物标本的采集、送检、检测、报告的全流程管理为抓手，规范临床微生物监测项目和环境微生物监测项目的标准采集操作流程，完善各环节质控，包括采集时机、采集方法、送检时间、转运方式等。建立送检标本合格率持续改进方案，不断提升送检标本合格率。

重视检测报告的时限性，若涉及危急值项目(主要指血培养及脑脊液培养)采取分级报告制度，即一级报告(涂片结果)、二级报告(菌种鉴定结果)和最终报告(含菌种鉴定及药敏试验结果)，及时为临床治疗方案的选择提供参考依据。

1.3.1.3 耐药菌监测专项管理

设定全院多重耐药菌监测种类和多重耐药菌感染判定依据，推广多重耐药菌主动筛查在临床中的应用以及检出耐药菌后的规范处置流程。建立多重耐药细菌在线传报系统，对于检测到的多重耐药菌，如耐碳青霉烯类的肠杆菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌以及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌以及耐万古霉素肠球菌，微生物室按照危急值管理规定，第一时间电话通知临床科室。科室接到通知后，立即将患者进行单间隔离或床边隔离，在醒目位置进行挂牌提醒，护理人员做好环境清洁与消毒；对入驻重症监护病房、抢救室以及血液科层流病房的患者，采集咽拭子加肛拭子标本进行多重耐药菌主动筛查。若筛查结果为阳性，微生物室将在第一时间通知临床科室，后者负责携带耐药菌患者转移至单间病房进行隔离，以防止耐药菌在病房或病区内传播。

建立医院季度及年度细菌耐药报告的标准化模板，包括监测细菌种类、标本分布、科室分布、各类细菌对抗菌药物的耐药率和趋势分析，并定期(每季度、半年和一年)在院内网络论坛发布；针对年度细菌耐药报告编辑、撰写院耐药细菌监测口袋书，并发放到临床科室，同时提供当地病原菌感染的流行病学数据，为经验性抗感染治疗决策提供参考；2023年3月起，开展耐药菌病例专项追踪，院感科每周发布相应病历号至临床药师团队，由临床药师审核多重耐药菌感染患者抗菌药物治疗的合理性，指导临床医师制订联合用药方案，并跟踪其治疗效果。

1.3.2 抗菌药物合理应用管理体系的构建与优化 1.3.2.1 完善抗菌药物临床应用的管理组织架构

成立多学科专家及多部门联合的抗菌药物管理工作组，各部门职责分工明确，明确管理工作的牵头部门和工作机制。由分管医疗的医院领导担任抗菌药物管理小组组长，并作为抗生素管理计划的领导者定期向医院领导层报告抗菌药物管理的各项活动、工作进展和取得的成效。抗菌药物技术团队以驻科临床药师为主力，在医务、院感、临床药学科的协调下对全院抗菌药物使用实施监督与管理。

1.3.2.2 加强抗菌药物临床应用信息化建设

包括以下4个方面。①抗菌药物申请系统：抗菌药物开立时通过信息系统选择“预防用药”或“治疗用药”，特殊使用级抗菌药物须经抗菌药物专家组专家审批通过后方可使用。同时嵌入临床决策系统，具备预防使用药物推荐药物明细、预防使用时间限制设置，非手术预防性使用设置等相应权限。②处方医嘱审核系统：通过前置审方系统的嵌入，实现非限制级与限制级抗菌药物处方前置审核，特殊使用级抗菌药物实时审核功能。③临床药师工作站：重点科室配置驻科临床药师，在医药联合查房过程中，使用移动PAD端在工作站上及时查看患者的临床信息(含医嘱、检验检查报告等)、标注重点患者与问题医嘱，后续生成药学监护、书写药历等，临床药师结合药学背景，开展药学服务：包括对患者的用药宣教、处方审核和点评、不良反应监护、药物浓度监测等。④核心数据系统：该系统中的数据对接医院信息科核心数据系统，可直接获知全院、各科室、各医疗组抗菌药物使用相关指标及使用明细，为分析日常或异常抗菌药物使用情况提供数据支撑。

1.3.2.3 抗菌药物合理使用多举措监管模式

处方前置审核系统和临床药师工作站可实现医嘱/处方的“实时审核”，驻科临床药师能够及时干预不合理、不规范的医嘱，提醒临床医师更换或停用药物。在前期工作基础上，从2020年3月起，抗菌药物管理小组监控联合用药以及长疗程用药的住院患者，每日下发“重点监控”列表，便于管理部门督导落实。在此基础上，对于异常增长药物、医保监控品种、多次提醒但整改效果欠佳的科室，实施“事后点评”，在院月度会予以突出强调，将卫生行政干预主导的管理逐渐转变为专业化、科学化、常态化的管理。

1.3.2.4 抗菌药物多学科综合诊治模式

以临床治疗为导向，组建临床多学科综合治疗团队(multi-disciplinary treatment，MDT)，由感染管理、感染、重症医学、呼吸、临床药学、检验和护理等多学科的专家和业务骨干组成，定期召开感染性疾病诊治多学科讨论会。2021年后，逐渐组建并完善感染性疾病专家组会诊制度，以对全院复杂感染性疾病进行会诊和讨论为纽带，针对感染性疾病的诊断、治疗、感染预防与控制、微生物标本送检等环节给予建议，提高各类人员实际掌握感染性疾病诊治的能力并积累经验，同时各学科、处室之间建立良好联系和良性互动，完善多学科多部门协作联动机制。

1.3.3 感控队伍的能力建设

在构建微生物监测及抗菌药物合理使用管理体系的基础上，加强感控队伍的能力建设，切实开展对临床、医技、护理、工勤人员的培训，以期全面提升各层级人员的临床应用、管理指导和实践能力。理论学习包括各类常见微生物的检测和鉴定方法及注意事项、全院细菌耐药监测分析报告、抗菌药物临床应用原则解读、抗菌药物管理计划的核心要素以及抗菌药物常见监测指标的意义和管理等；实践培训包括微生物标本采集与送检、各类微生物检验操作技能等。同时加强对感控及感染相关专业人员的理论及实践培训：对院内感控骨干实施“院感专职人员、院感专员、院感兼职人员”的三阶梯管理，层层落实，责任到人；通过基地规范化培训以及“培元”“培英”“培微”计划，不断提升感染专业相关临床医师、临床药师、微生物检验人员对细菌、真菌感染患者的诊疗能力。

自2020年起，医院设立院感专项课题资助，鼓励医务人员从临床实践中发现与院感相关的问题并探索解决方案。院感办公室召集相关学科专家对项目进行评估，优中选优，予以立项并定期考核，相关研究成果应用于临床实践，有助于解决感控工作中遇到的实际问题。如：在重症监护室患者肛拭子标本中筛查耐碳青霉烯类肠杆菌(carbapenem-resistant enterobacteriaceae, CRE)，探索建立简便可行的检测方法，这一项目成果显著提高了CRE筛查的阳性率和时效性，为及时有效处理CRE携带者提供了技术支持^[13]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以x±S表示，差异比较采用t检验；计数资料以率表示，差异比较采用χ ²检验。p＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果 2.1 住院患者治疗用抗菌药物使用前病原学标本送检情况

统计并分析2017年1月—2022年12月住院患者治疗用抗菌药物使用前病原学标本的送检情况。如表 1所示，与2017—2019年相比，2020—2022年住院患者治疗用所有抗菌药物使用前病原学标本送检率由61.55%升高至64.17%，限制使用级抗菌药物使用前病原学标本送检率也有所升高，特殊使用级抗菌药物使用前病原学标本送检率持续保持在92.00%以上。

2.2 多重耐药菌检出率和多重耐药菌医院感染发生率情况

设定耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(carbapenemase-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP)、耐碳青霉烯类大肠杆菌(carbapenemase-resistant Escherichia coli，CRECO)、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(carbapenemase-resistant Acinetobacter baumanii，CRAB)、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(carbapenemase-resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA) 为重点监控耐药菌种类。与2017—2019年相比，2020—2022年该院住院患者多重耐药细菌(MRSA、CRKP、CRAB、CRPA)检出率下降显著，分别由34.36% (412/1 199)、13.35% (144/1 079)、57.06% (295/517)、29.32% (217/740)降至28.18% (350/1 242)、8.86% (116/1 309)、40.10% (168/419)、21.75% (149/685) (详见表 2)。此外，2017—2019年和2020—2022年多重耐药菌医院感染发生率分别为0.167%(263/157 306)(P=0.338)、0.153%(229/149 343)，有所下降。

2.3 抗菌药物合理使用情况

2017—2022年住院患者抗菌药物使用强度分别为44.35、43.32、40.92、41.77、43.80和40.39(详见表 3)，计算出2017—2019年和2020—2022年抗菌药物使用强度分别为42.87、42.04，略有下降；I类切口手术预防用抗菌药物百分率分别为31.50%、28.75%、28.40%、31.14%、32.43%和33.98%(详见表 4)。2017—2019年和2020—2022年住院患者I类切口预防用抗菌药物使用率分别为29.52%、32.50%，有所上升，抗菌药物使用率总体持平，分别为44.41%、44.88%，均低于60%，符合《抗菌药物临床应用管理办法》的规定。

3 结论与展望

目前我国的细菌耐药形势严峻。中国细菌耐药监测网(China antimicrobial surveillance network, CHINET, www.carss.cn)数据显示，在全国范围内，耐药菌的检出比率仍然较高，如：2022年CRECO、CRKP、MRSA的检出率分别为1.5%、10.0%和28.9%。有报道显示，从2005年至2014年，虽然我国MRSA的检出率从69% 降至44.6%，但CRKP的检出率从2.4%升高至13.4%，CRAB的检出率从31.0%上升至66.7%^[11]。已有报道显示，针对耐药细菌的主动监测和及时的隔离、消毒等措施，能显著降低儿童重症监护室(pediatric intensive care unit，PICU)内多重耐药细菌的感染^[12]。本项目前期研究也发现，应用系统管理理论能显著提升医院感染管理水平^[13]。医院多部门联动介入耐药菌感染的控制与管理已经在实践中被证实效果显著，且可有效降低多重耐药菌的检出率、院内感染发生率等^[14]。

目前国内针对院感防控的研究多从单个方面考虑切入点^[10]。本研究着眼于精准感控技术规范化管理，构建了多部门联动的“遏制细菌耐药”管理体系并分析效果，建立了包含感染管理、感染、重症医学、呼吸、临床药学、检验和护理等部门组成的多学科及处室联动机制，组建了临床多学科综合治疗团队、专家委员会和院内培训小组，多管齐下，对耐药细菌监测、抗菌药物合理应用以及感控人才队伍的建设等方面进行了颇有成效的探索。上海市某三甲医院的多部门联动机制在形成运行及不断完善的过程中，院区的抗菌药物使用前病原学标本送检率有所提升，常见耐药菌的检出率、住院患者的抗菌药物使用强度呈下降趋势。本研究建立的高效科学的多部门联动体系为其他医疗机构提供了可参考的管理模式。此外，组建感控人才队伍、讲授遏制细菌耐药相关的专业背景知识以及通过MDT方式讨论多学科疑难感染病例等举措，加深了本院工作人员对感控的认识，增长了防控耐药知识，为今后以点带面、遏制耐药细菌提供了良好的互动平台。