TBM可导致半数患者致残或死亡，已引起全球公共卫生的广泛关注^[1-2]。尽可能在TBM的早期明确诊断在全球范围内仍是一项严峻挑战，尤其在资源有限地区，其高误诊率与治疗延误直接导致患者预后不良。尽管分子诊断技术显著提升了检测灵敏度，但其高昂成本及对实验室条件的要求限制了广泛应用。此外，TBM患者常合并HIV感染或免疫抑制状态，进一步干扰传统检测方法的可靠性。本病例通过整合快速涂片镜检、分子检测及培养技术，不仅验证了阶梯式诊断策略的可行性，也为优化诊断资源配置提供了实践参考。

患者男，24岁，因“发现意识淡漠、发热半天”于2022年3月24日18:05就诊于深圳大学总医院(简称“该院”)急诊科。患者因未按期行新型冠状病毒核酸检测，社区服务人员上门检查发现患者意识淡漠，有发热，最高体温38.5 ℃，未诉肢体抽搐、呕吐等，遂联系110及120，后接入我院。患者出现发热时间不详，体温最高38.5 ℃，伴谵妄，伴咳嗽、咳痰无力，大小便失禁。完善相关检查，新型冠状病毒核酸检测阴性，考虑病情较重，遂以“发热待查”收入该院ICU。

诊疗过程如下。3月24日，患者到院后查血常规示白细胞计数20.62×10⁹/L↑，中性粒细胞百分比93.1%↑；C反应蛋白23.86 mg/L↑；降钙素原0.488 ng/mL↑；脑脊液测压大于320 mmH₂O。脑脊液常规示白细胞335.2×10⁶/L↑，潘氏试验2+；脑脊液生化示氯108.0 mmoL/L↓，葡萄糖 < 1.11 mmoL/L↓，脑脊液蛋白4 056.97 mg/L↑。头胸计算机断层扫描(computed tomography, CT)提示：1.考虑双肺弥漫性细支气管炎；左肺上叶尖后段、右肺下叶背段薄壁空洞，真菌性感染待排，请结合临床；2.脑室系统扩张，右侧顶叶皮层下片状低密度灶；3.左肺上叶散在钙化灶(见图 1~2)。3月25日晨经验用药予哌拉西林/他唑巴坦4.5 g q8h和莫西沙星0.4 g qd，16: 56脑脊液涂片结果显示：抗酸+ +(抗酸染色结果如图 3)。根据抗酸染色结果，临床医师立即予异烟肼片600 mg qd，利福平0.6 g qd，吡嗪酰胺片0.5 g qd，盐酸乙酰丁醇片0.75 g qd四联抗结核治疗。经过治疗，患者生命体征相对稳定，意识状态仍较淡漠，3月29日转至专科医院继续抗结核治疗。

图 1 患者胸部CT征象 Fig. 1 Chest CT signs of the patient

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图 2 患者脑部CT征象 Fig. 2 Brain CT signs of the patient

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图 3 油镜下脑脊液抗酸染色结果 Fig. 3 Acid-fast staining of cerebrospinal fluid under oil microscope

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3月25日患者脑脊液涂片可见抗酸阳性杆菌，接种脑脊液于改良罗氏培养基，37 ℃培养3周后在培养基上可见黄色的菜花样菌落(见图 4)，测序结果经BLAST比对为分枝杆菌属。分别送脑脊液及肺泡灌洗液进行结核分枝杆菌核酸定性检测(TB-DNA)，结果均为阳性。3月26日，患者肺泡灌洗液宏基因组二代测序(metagenomic next-generation sequencing，mNGS)结果回报：结核分枝杆菌复合群(177)(见图 5)。脑脊液mNGS结果回报：结核分枝杆菌复合群(544)(见图 6)。结核感染T细胞γ干扰素(IFN-γ)释放试验结果为2.010 IU/mL↑。临床诊断为结核性脑膜炎继发性肺结核。

图 4 脑脊液培养3周结果 Fig. 4 Results of cerebrospinal fluid cultured for 3 weeks

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图 5 患者肺泡灌洗液mNGS结果 Fig. 5 mNGS results of bronchoalveolar lavage fluid of the patient

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图 6 患者脑脊液标本mNGS结果 Fig. 6 mNGS results of patient's cerebrospinal fluid specimens

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引起TBM的主要致病菌是结核分枝杆菌复合群(Mycobacterium tuberculosis complex, MTBC)，它是一种需氧革兰氏阳性杆菌，抗酸染色阳性。2023年，分枝杆菌菌属有更新，MTBC更新后包含4个菌种，即卡内蒂分枝杆菌(M. canettii)、猫鼬分枝杆菌(M. mungi)、羚羊分枝杆菌(M. orygis)和结核分枝杆菌(M. tuberculosis)。以前的牛分枝杆菌、山羊分枝杆菌等5个菌种降级为结核分枝杆菌中不同宿主特异性的变种，即结核分枝杆菌非洲变种(variant africanum)、牛变种(variant bovis)、山羊变种(variant caprae)、田鼠变种(variant microti)和海豹变种(variant pinnipedii)^[3]。

TBM患者脑脊液的特点是白细胞中度升高、蛋白升高、糖和氯化物降低等，TBM患者的脑脊液蛋白往往高于病毒性脑(膜)炎，中性粒细胞数则远低于细菌性脑膜炎^[4]。本报道中，患者的脑脊液生化变化符合TBM患者的常规改变。有研究通过分析123例TBM患者资料后发现，分析TBM患者脑脊液相关参数对于鉴别TBM与其他颅内感染有较高的诊断价值^[5]。本报道中，患者的结核感染T细胞升高，它的检测原理是机体感染MTB后，血液中的记忆性T淋巴细胞和单核细胞会在再次接触MTB时产生和分泌相应的细胞因子IFN-γ，从而使IFN-γ水平升高。结核感染T细胞IFN-γ释放试验诊断MTB感染的特异度以及与病理最终结果的符合度都很高^[6]，但IFN-γ的敏感性不高，若各种原因导致患者T细胞产生IFN-γ的能力降低，则结核感染T细胞IFN-γ释放试验的敏感性将随之降低^[7]。

结核性脑膜炎常以非特异症状起病，包括头痛、发热、畏寒、乏力、精神萎靡、恶心、呕吐、食欲减退、体重下降等，以慢性及亚急性起病者居多^[8]。脑膜刺激征、颅内压增高征象、癫痫、脑神经受累、肢体运动障碍等局灶性神经系统症状和体征均可出现。据英国医学研究委员会的分类方法，结核性脑膜炎的临床症状可分为以下3期^[8](见表 1)。

本文中患者已出现意识淡漠的神经系统表现，入院后有昏迷表现，病情严重，已处于预后不良的Ⅲ期。临床上若能及时发现并诊治结核性脑膜炎患者，患者的治愈率将大大提高，且医疗支出也会降低。目前TBM的病原学诊断主要依靠脑脊液抗酸染色，即将脑脊液离心沉淀后行齐-内染色和金胺-罗丹明荧光染色，这是诊断中枢神经系统结核病最快速、简便的方法。临床应用中最为普遍的罗氏培养法，因分枝杆菌生长缓慢须4~8周才有结果，不利于早期诊断^[9]。病原学分子检测技术——Xpert利用结核分枝杆菌核酸检测技术，能同时检测结核分枝杆菌的生长及利福平的耐药性^[10]。一项研究表明，齐-内染色法、改良齐-内染色法、Xpert和结核菌培养的检验敏感度分别为33.9%、34.5%、25.1%和31.8%^[11]。随着mNGS的不断发展与规范，这项技术在重症中枢神经系统感染中的应用越来越广泛，为疾病的精准诊断与治疗提供了实验室依据。

综上所述，脑脊液涂片染色法对TBM早期诊断很重要，但因对操作者的经验依赖性强、脑脊液菌载量低导致阳性率不足30%等因素，在临床实践中须构建阶梯式诊断体系：首选抗酸染色涂片进行初筛，对疑似病例联合应用分子检测(如Xpert MTB/RIF)及液体培养以提高确诊率。同时，临床医师须警惕TBM的“诊断窗口期”现象，即约20%患者首次脑脊液检测阴性，需间隔48~72 h重复采样；而检验工作者在临床工作中，对每一份脑脊液标本都应持审慎严谨的态度，谨防因疏忽而漏诊。