2020, Vol. 15
碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌(carbapenem-resistant Gram-negative organism，CRO)，主要包括碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌(carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE)、碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌(carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB)和碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌(carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA)3种类型，是近年来被广泛关注的多重耐药菌。全球的CRO感染形势日益严峻，世界卫生组织(World Health Organization, WHO)和美国疾病预防控制中心均把CRO的危险级别确定为首要等级[1]，倡导实施积极、有效的CRO感染防控措施，保障患者安全。我国的CRO感染形势亦不容乐观，中国细菌耐药监测网数十年的监测数据显示，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP)耐药率已超20%[2]。
2017年，WHO发布了《医疗机构CRE、CRAB和CRPA预防和控制指南》[3]，中国政府代表参加了WHO多重耐药菌工作会议。为了遏制细菌耐药，世界各国都在积极行动，为此，中华预防医学会医院感染控制分会、中华医学会感染病学分会、中国医院协会医院感染管理专业委员会、中国老年医学学会感染管理质量控制分会、中华护理学会医院感染管理专业委员会、国家医院感染管理专业质控中心联合编写了《中国碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌(CRO)感染预防与控制技术指引》(下文简称《指引》)，并于2019年5月31日在第15届上海国际医院感染控制论坛暨第3届东方耐药与感染联合会议上首次发布。本文对《指引》进行解读，期望对医院防控工作人员有所帮助。
1 集束化措施CRO可以通过医务人员的手、污染的器械和物体表面引起耐药菌广泛传播[4]，给感染防控带来很大的挑战。《指引》强调，任何单独一项防控措施均不足以阻断CRO的院内传播，执行集束化(bundles)措施来阻断耐药菌在院内的传播是极其重要的。此外，为保障集束化措施的有效实施，多部门协作机制对于医疗机构来说也是不可或缺的。
2 合理使用抗菌药物 2.1 减少不合理抗菌药物的使用研究表明，碳青霉烯类抗菌药物的过度使用与CRKP感染的发生率密切相关[5]，且不合理使用容易诱导细菌耐药及蔓延[6-7]。因此，《指引》提出要强化替加环素、碳青霉烯类抗菌药物临床应用的监督管理，严格落实抗菌药物分级和医师处方权管理。
《指引》建议医疗机构优化抗菌药物品种、品规结构，鼓励将青霉素类等既能控制感染又不容易诱导耐药经典抗菌药物(如哌拉西林/他唑巴坦等)纳入供应目录。目前我国青霉素等经典药物的使用水平偏低，2019年3月国家卫生健康委员会发布的9号令指出：应鼓励规范使用并逐步提高其使用比例，达到或接近国际水平[8]。
杜绝使用不符合药物代谢动力学/药物效应动力学原理的药物。
做好抗菌药物应用管理工作并非易事，需要结合我国国情，促进多学科合作，充分发挥感染病学、感控、药学和微生物学等临床相关专业和部门的技术支撑作用。此外，还可以参考抗菌药物管理项目(Antimicrobial Stewardship Programs，ASPs)[9]。
2.2 规范采集、送检，正确解读微生物检测报告《指引》指出，应选择在抗菌药物治疗前采集标本，尽量采集无菌部位标本并正确解读微生物报告，排除污染和定植，避免不必要的抗菌药物使用。临床采集的微生物检测标本，应尽量及时处理。因此，各级医疗机构临床微生物实验室应建立具备24 h接收、处理微生物标本的能力。
2.3 CRO感染的治疗原则《指引》中详细介绍了常见CRO感染抗菌药物治疗选择推荐，本文不再赘述。特别值得注意的是，CRO的抗菌药物治疗时机必须是在已初步排除定植菌污染及感染灶中存在的伴随菌之后。
3 手卫生手卫生是控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法，可显著降低CRO感染发生率，如流动水洗手池、非接触式水龙头、洗手液、干手设施、速干手消毒剂和相关图示等措施均可降低CRO的定植率[10-12]。在正确的时机进行正确的手卫生，营造良好的手卫生文化。
研究表明，洗手池及其周围环境污染严重[13]，是CRO的重要污染源。因此，医疗机构应重视诊疗区域内洗手池设置位置的清洁、消毒及其管理，宜有防喷溅措施，且不可做他用。在有CRO感染暴发或疑似暴发时，宜对洗手池开展采样，检测CRO。如发现CRO污染，应及时进行彻底清洁、消毒，或者更换部件。
4 主动监测有症状的定植患者可成为潜在的传染源，主动筛查的意义在于早期识别CRO定植患者，以便于及时采取隔离措施，降低传播风险。WHO的指南建议，病区中一旦新检出1例CRO，则需要对该病区所有的患者进行无症状的CRO定植筛查。然而，综合考虑我国的实际国情，WHO的建议实施尚有难度。因此，《指引》提出：在暴发或流行期间，对病区内所有出入院患者及与感染患者密切接触者进行主动筛查，不建议对感染病例的家属和其所在病区内的医务人员进行常规筛查。有条件的医院，可以对特定的高风险人群(如接受器官移植的患者)进行常规的主动筛查[14]。
粪便是主动筛查的最佳标本，如果不易获取，则取直肠拭子。如果患者既往明确有CRO感染，应再次筛查感染部位的标本。首次筛查阳性的患者，住院≤30 d的患者不需要再筛查；住院＞30 d的，1个月筛查1次。首次筛查阴性者则需定期筛查，可每周或每2周筛查1次，也可1周筛查2次，医疗机构可根据暴发的严重程度自行决策。
5 接触预防与CRO感染/定植者接触的医务人员、家属和陪护人员均应正确执行接触预防措施，包括穿戴个人防护用品、设备专用、限制患者转运和规范管理医疗废物等[15-17]。《指引》提出，CRO感染/定植者可通过家属及陪护人员的间接接触，引起CRO的广泛传播。因此，CRO的接触预防不能仅限于医务人员，还需要对家属及陪护人员做好防控知识的宣教，并在探视/陪护期间限制活动范围。
6 患者隔离医疗机构应对所有CRO感染/定植者实施隔离, 隔离不仅指物理空间屏障的建立, 还应包括严格执行隔离措施的行为[18]。
6.1 单间隔离优先考虑将CRO定植/感染者置于单人病房(最好有独立的厕所)。如果单间数量不足应优先考虑传播风险大的患者(如大小便失禁、伤口持续有分泌物的患者)。
6.2 集中安置当单人病房供不应求时，应对患者进行集中安置。将相同的CRO感染/定植者安置在同一病房或隔离区域，保证与其他患者有足够的床间距。
6.3 隔离性床单元床边隔离的有效性存在争议，在不得已的情况下，可对患者床单元进行隔离，保证与非感染患者的床间距(至少1.5 m)。同时不应将CRO感染/定植者与留置各种管道、有开放伤口或免疫功能低下的易感患者安置在同一区域。
6.4 分组护理对于隔离患者，应安排专门的护理工作人员，特别是在CRO患者增多或CRO感染暴发期间[19]。
7 环境清洁消毒环境清洁消毒亦是控制医院感染的基础措施之一，规范、有效的环境清洁消毒，如何强调都不过分。医疗机构环境清洁消毒主要参照《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》(WS/T 512—2016)[20]。
7.1 清洁消毒原则切实做好CRO感染/定植者病房的日常清洁与消毒，尤其要关注高频接触的表面；暴发期间，应加强整个病区的环境清洁与消毒工作。
做好终末清洁与消毒，必要时在常规清洁与消毒的基础上，增加紫外线照射、过氧化氢气雾消毒等措施[21]。
执行“清洁单元”的原则，对使用过或有污染的清洁工具，推荐采用机械清洗、热力消毒、机械干燥、装箱备用的处置方式。清洁工具(抹布、地巾等)进行颜色编码, 分区域使用。
由于环境清洁消毒工作很大一部分由保洁人员完成，医疗机构的保洁人员通常流动性大、文化程度不高，因此，为保证环境清洁与消毒的规范和有效，《指引》指出，不仅要开展全体医务人员业务培训，还应加强对保洁人员的业务指导与培训，强化对环境清洁与消毒的执行力。
7.2 日常的清洁与消毒有明显污染的情况下，应先去污，再实施消毒；没有明显污染的可直接进行擦拭消毒，推荐采用清洁-消毒“一步法”产品[22]，如一次性消毒湿巾。
应有序进行清洁与消毒流程，应先安排非隔离的病房或区域，后安排隔离病房与区域。
隔离病房与区域的日常清洁与消毒频率每日不得少于2次。高频接触的表面可每隔4 h进行1次清洁消毒。发现污染时应及时清洁。保持病房环境清洁、干燥。
在实施CRO隔离病房清洁与消毒措施时，应做好个人防护。
7.3 终末清洁与消毒病区终末清洁与消毒的顺序依次是空调通风系统、患者居住区域、卫生间。应先清除物品，然后由上而下、由轻污染到重污染、由里到外有序进行。
可采用含有效氯或具有同等消毒作用的消毒溶液进行擦拭消毒[23]。
CRO感染/定植者隔离病房内医疗卫生用品应彻底清洁与消毒。
应更换CRO感染/定植者床边的隔帘，表面有可见污染时应彻底清除。更换所有床上织物[24]，推荐使用可擦拭消毒或压力蒸汽消毒的寝具(如床垫、棉被、枕芯等)。
7.4 清洁质量的监测与反馈医疗机构应开展清洁和消毒质量的监测，现场观察医务人员和保洁人员清洁与消毒程序、流程，并及时纠正不规范使用清洁工具和不当清洁行为[25]。有条件的医疗机构，可选择感官审视及荧光凝胶标记、腺嘌呤核苷三磷酸、微生物学等检测技术，有计划、定期和不定期地开展清洁质量的监测，并及时将检测结果反馈给相关科室与人员。
8 结语《指引》的发布，使我国多重耐药菌防控工作有了更加明确的目标和依据，同时也与国际接轨，与WHO《医疗机构CRE、CRAB和CRPA预防和控制指南》相呼应，参与全球遏制耐药行动，使我国多重耐药菌防控工作更上一个层次。
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