历史上曾有多次的鼠疫流行, 在公元6世纪、14世纪和19世纪末鼠疫均有世界性暴发, 各大洲都受到波及, 导致了全球1亿多人死亡。20世纪30年代鼠疫大流行, 波及全球60个国家, 导致近千万人口死亡。但自从抗生素广泛应用后, 鼠疫的危害逐步减少, 未再引起世界性的大流行和大量人口的死亡[1-2]。自1990年以来, 较大的暴发多发生在非洲地区(如刚果民主共和国、马达加斯加等)。2017年非洲马达加斯加暴发鼠疫, 确诊病例2 348例, 202例患者病死, 病死率约8.6%[3]。我国1987―2018年共报道鼠疫588例, 死亡83例, 病死率约14.12%, 主要发生在云南、贵州、青海、西藏等地区[4-15]。
近年来全球鼠疫的确诊病例有上升趋势, 20世纪90年代病例数较80年代增长近3倍, 但病死率为7.8%左右[6]。由于全球范围内物资和人口的流动加速, 疾病的扩散也加速了。近期北京报道了2例输入性确诊病例, 引起了社会的广为关注。对于鼠疫不必过于恐慌, 只要做好个人防护, 发病后及时就诊, 就可获得痊愈[16]。
1 鼠疫的流行区域及防控原则根据鼠疫的流行和发病特点, 对疫区或非疫区给予分别处理, 可以有效控制疫情播散。
鼠疫的自然疫源地指有动物鼠疫存在和流行的地区, 主要分布在亚洲、非洲和美洲等53个国家; 我国19个省、区有动物鼠疫存在, 主要在西北区域(甘肃、内蒙古、青海等)和西南区域(云南、贵州、广西等)。疫源地的传染源包括动物与患者。主要宿主动物包括啮齿类动物(旱獭、沙鼠、黄鼠、家鼠等), 食肉动物(犬、狐狸、狼等), 绵羊, 黄羊, 牦牛等[4]。鼠疫疫区的主要感染方式为被带菌跳蚤的叮咬、接触受染动物(剥食病死动物等)及吸入患者带菌的飞沫。在旱獭等啮齿类动物出没的鼠疫疫源地, 狩猎者或野外务工人员等较易受感染。当野外工作人员发现病死动物时, 应及时联系当地卫生部门, 避免直接接触死亡动物, 必要时应戴手套处理。日常可使用含有避蚊胺的驱虫剂来防止跳蚤等叮咬。
在由家鼠引起鼠疫的疫源地, 以室内感染为多。在室内感染多的疫源地, 需要清除杂物堆, 消除啮齿类动物在房屋内的筑巢场所。一旦与患者和病死动物接触可以使用药物防御。
生活在疫区的人群, 根据个人意愿可以戴口罩进行自我防护, 但必须妥善使用和处理口罩, 避免因使用和处理不当使其成为感染源[17]。一旦发现疫情, 地方卫生部门要及时向上级部门报告, 对疫区进行消毒, 保护易感人群, 妥善处理鼠疫患者尸体。
由于交通的便捷, 非疫区鼠疫的传入风险加大。为避免鼠疫的扩散, 患者的早期识别、隔离是非疫区防控的关键。一旦病例确诊, 需要将患者收治于专门医疗机构, 在负压隔离病房内进行治疗以减少患者飞沫传播。做好医务人员的个人防护, 必要时可以预防性使用药物。对常规的医疗机构, 主要还是指导医护人员正确使用口罩、注意个人防护、有效预防鼠疫感染。
2 治疗方案鼠疫患者发病后除一般的隔离及对症支持治疗外, 抗生素可以有效控制病情的发展[18-19]。
2.1 首选药物—链霉素和庆大霉素氨基糖苷类的链霉素和庆大霉素为首选药物。链霉素是对抗鼠疫耶尔森菌最有效的抗生素, 是治疗鼠疫(尤其是肺炎形式)的首选药物, 以30 mg·kg-1·d-1 (最多2 g/d)的肌注分剂量进行治疗, 可以持续至第10天或体温恢复后第3天。
庆大霉素也可用于动物和人的鼠疫治疗。
2.2 氯霉素氯霉素可以替代氨基糖苷类抗生素, 适用于鼠疫脑膜炎、胸膜炎、眼内炎或败血症。剂量应为50 mg·kg-1·d-1, 分次给药, 可以通过肠胃外给药, 也可以在耐受的情况下口服10 d。可与氨基糖苷类药物联用。
2.3 四环素四环素具有抑菌作用, 对轻症患者较为有效。口服负荷剂量为15 mg/kg(总量不超过1 g), 然后应以25~50 mg·kg-1·d-1 (最多2 g/d)的剂量服用10 d。也可与其他抗生素一起使用。
2.4 磺胺类磺胺类广泛用于鼠疫的治疗和预防。剂量为2~4 g, 然后以每4~6 h 1 g的剂量持续使用10 d。在儿童, 口服负荷剂量为75 mg/kg, 然后分6次口服150 mg·kg-1·d-1。甲氧苄啶-磺胺甲基恶唑的组合给药已用于治疗和预防鼠疫, 但有研究表明, 与使用链霉素、氯霉素或四环素类抗生素相比, 病死率更高, 并发症增加, 发热时间更长。
2.5 氟喹诺酮类环丙沙星在体外和动物研究中均显示出对鼠疫耶尔森菌的良好效果。口服环丙沙星已在临床用于治疗包括肺鼠疫在内的鼠疫患者, 获得了良好的抗菌疗效。每日2次口服, 15 mg/kg, 最大剂量不超过750 mg。
左氧氟沙星已被批准于鼠疫的治疗和暴露后的预防用药, 相对副作用小, 可以静脉或口服使用[20]。
莫西沙星也已批准用于肺鼠疫和败血性鼠疫成年患者的治疗[21]及暴露后的预防用药[22]。
抗生素使用时必须注意:青霉素、头孢菌素、大环内酯类抗生素不适用于治疗鼠疫[18]
3 结语早期识别鼠疫患者是减少疫情播散的重要手段。疫区患者出现高热、咳嗽、咯血症状时应考虑做鼠疫病原检测, 并做好患者救治和隔离措施; 非疫区患者出现相关症状时, 需要询问近期有无到疫区的流行病学史, 必要时行相关病原学筛查。
我国的传染病防治法于1989年通过, 并在2013年做了修订, 其中鼠疫和霍乱被定为甲类传染病[23]。但由于近年医疗技术的进步, 传染病疾病谱也在发生重大变化, 传统的传染病威胁在降低, 新发、突发传染病的威胁日益加大, 法定传染病的疾病谱也应做相应修订。
对于鼠疫等传统的传染病用抗生素治疗有效, 病死率不高的传染病可以降低危险等级; 而埃博拉出血热、中东呼吸综合征等高致病性传染病应列入传染病防治法。
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