近年来,不动杆菌感染问题日益突出,该菌已成为院内感染的常见致病菌之一,随着发病率的升高其耐药率亦呈上升趋势[1]。约翰逊不动杆菌(Acinetobocter johnsoni)属于不动杆菌属,广泛存在于水体和土壤中,易在潮湿的环境中生存,对污水和污物处理中的磷化合物具有降解作用[2-3]。约翰逊不动杆菌作为条件致病菌可引起人类感染,但此前国内外均未见新生儿感染的报道。本文拟对苏州市立医院确诊的2例约翰逊不动杆菌所致新生儿迟发型败血症进行总结,为其临床防治提供一定的参考。
1 病例资料 1.1 病例1患儿系G3P2,女,胎龄26+5周,出生体重1 050 g,平产分娩,Apgar评分8—8分。其母胎膜早破4 d,产前血常规白细胞(white blood cell,WBC)17.4×109/L,中性粒细胞(neutrophil,N)87.1%,C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)15.46 mg/L,产前已予抗感染和地塞米松促胎肺成熟。患儿入院后因“呼吸窘迫综合征”予补充肺表面活性物质,无创呼吸机辅助呼吸2周后改温湿化高流量鼻导管吸氧。入院38 h鼻饲开奶,喂养耐受,青霉素联合头孢哌酮舒巴坦(商品名:舒普深)抗感染7 d后停药。患儿出生后第21天(距停用抗生素14 d)出现精神软,反应差。查体可见:皮肤苍黄,有散在花纹,呼吸浅促,心率180~200次/min;腹膨,肠鸣音弱;四肢肌张力低,血氧饱和度不稳定,毛细血管再充盈时间为2~3 s。血气分析提示代谢性酸中毒,血糖增高。血常规结果显示WBC 3.26×109/L,血小板(platelet,PLT)95×109/L,CRP 27.19 mg/L,降钙素原(procalcitonin,PCT)0.6 ng/mL,同时送检血培养(双份)。胸、腹平片可见肺部片絮状阴影,腹部肠腔积气扩张,予以美洛培南抗感染、纠正酸中毒、禁食、胃肠减压、多巴胺联合多巴酚丁胺改善循环等处理。病程中行腰椎穿刺排除化脓性脑膜炎。复查血常规、CRP、PCT恢复正常,随访2次血培养(每次均双份)阴性,美洛培南抗感染14 d后停药。
患儿血培养初步报告(培养13 h报阳):革兰阴性杆菌生长,经基质辅助激光解吸/电离飞行时间质谱(matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry,MALDI-TOF MS)(安图生物,型号:Autof ms1000)鉴定为约翰逊不动杆菌(见图 1)。药敏试验:对美洛培南[最低抑菌浓度(minimum inhibitory concentration,MIC)≤1 μ g/mL]、亚胺培南(MIC=2 μ g/mL)、哌拉西林/他唑巴坦(MIC≤4/4 μ g/mL)、头孢哌酮舒巴坦、庆大霉素(MIC≤2 μ g/mL)、阿米卡星(MIC≤8 μ g/mL)敏感,对阿莫西林和头孢菌素类耐药,对环丙沙星中介。
1.2 病例2患儿G1P1,男,胎龄34周,出生体重为1 800 g,因母“重症肝内胆汁淤积”剖宫产分娩,Apgar评分10—10分。母孕期无异常。出生后无创呼吸机辅助呼吸,胸片提示肺炎改变。因患儿出生后腹胀予留置胃管、开塞露通便等处理,腹胀缓解,1周开奶喂养,基本耐受,哌拉西林抗感染治疗7 d。出生后第23天(距停用抗生素16 d)未吸氧的情况下出现反复发绀,精神、反应欠佳,呼吸促,心率波动于200~220次/min,血氧饱和度不稳定。查体可见:皮肤欠红润,有散在花纹,心肺无异常;腹膨,肠鸣音弱;四肢肌张力低,毛细血管再充盈时间3 s。床边血气分析提示代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒,血糖增高。血常规结果显示WBC 4.89×109/L,PLT 91×109/L,CRP 21.3 mg/L,PCT 23 ng/mL,同时送检双份血培养。胸部X线检查显示两肺弥漫分布密度较淡的斑片影。予以无创辅助通气,病情无明显改善,改气管插管、机械通气,美洛培南联合利奈唑胺抗感染,同时给予扩充血容量、纠正酸中毒、禁食、人免疫球蛋白支持、血浆支持、多巴胺联合多巴酚丁胺改善循环等。血培养15 h提示革兰阴性杆菌感染,经MALDI-TOF MS鉴定为约翰逊不动杆菌。药敏试验结果提示:细菌对哌拉西林/他唑巴坦(MIC≤4/4 μ g/mL)、头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星(MIC≤2 μ g/mL)、左氧氟沙星(MIC≤1 μ g/mL)敏感,对美洛培南、亚胺培南、头孢吡肟、环丙沙星中介,对头孢他啶耐药。予停用美洛培南、利奈唑胺,改用哌拉西林/他唑巴坦继续抗感染。完善腰椎穿刺检查,其结果不支持化脓性脑膜炎诊断。治疗期间复查患儿的血常规、CRP及PCT,结果无异常,连续监测2次血培养阴性,病情好转,抗感染共14 d后停药予以出院。
2 讨论Bouvet和Grimont[4-5]利用DNA杂交技术对不动杆菌属进行分型,其中与临床感染密切相关的菌型包括鲍曼不动杆菌(基因型2)、醋酸钙不动杆菌(基因型1)、溶血性不动杆菌(基因型4)、约翰逊不动杆菌(基因型7)、鲁氏不动杆菌(基因型4)、琼氏不动杆菌(基因型5)、耐放射性不动杆菌(基因型12)。约翰逊不动杆菌为短杆状革兰阴性球杆菌,单个排列,无鞭毛,无芽孢,在有氧环境中生长良好,生存能力强,在高磷或高盐环境中也可存活[2, 4]。其广泛分布于自然界,主要通过土壤、水体、医院器具、城市污水、物体表面等接触传播,也可通过侵袭性操作如静脉输液、经外周插管的中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)置管、气管插管等引起院内感染暴发与流行[6]。
约翰逊不动杆菌可导致严重感染。Cleland等[7]认为,其是慢性鼻窦炎的相关病原体。Turton等[8]报道了690例不动杆菌菌血症,其中鲍曼不动杆菌感染占78%,约翰逊不动杆菌感染占1.7%。Seifert等[9]在160例不动杆菌败血症中发现13例为约翰逊不动杆菌感染,血培养阳性报告时间平均为2.1 d。本文报道了2例约翰逊不动杆菌致新生儿败血症,血培养报告阳性时间(均 < 24 h)明显早于前述报道,这可能与早产儿免疫系统发育尚不成熟,抵御病原微生物的能力低下有关。因此,约翰逊不动杆菌被认为是一种条件致病菌。
目前,约翰逊不动杆菌感染的治疗尚无指南。既往研究发现,不动杆菌属对亚胺培南和头孢哌酮舒巴坦的敏感率最高(分别达95%和69%),而对哌拉西林的敏感率为44.4%,对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率低于41.9%[2, 10]。本文报道的2例患儿约翰逊不动杆菌耐药谱相似,对头孢菌素类均耐药,对头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖苷类敏感。病例1对美洛培南敏感,对病例2中介。考虑到苏州市立医院存在过度经验性选用头孢哌酮舒巴坦抗感染,科室残存药物浓度高,导致药敏试验结果虽显示敏感,但部分患儿临床抗感染效果欠佳的可能,且约翰逊不动杆菌在本科室第1次出现,结合药敏试验哌拉西林/他唑巴坦MIC<4/4 μ g/mL以及氨基糖苷类抗生素对新生儿肾毒性、耳毒性大,因此病例2采用哌拉西林/他唑巴坦抗感染,获得治愈。
约翰不动杆菌的耐药机制复杂,涉及多种机制,如质粒或染色体介导产生β -内酰胺酶、金属β -内酰胺酶及氨基糖苷类修饰酶[1-2, 11],细菌外排泵过度表达使药物流出增加引起菌体内抗菌药物减少等[12]。有研究认为,约翰逊不动杆菌分离株带有抗生素抗性基因(antibiotic resistance gene,ARG)[13-14],如碳青霉烯酶基因blaNDM-1和blaOXA-5。本文中病例2对美洛培南、亚胺培南等碳青霉烯类药物中介,可能就是因为约翰逊不动杆菌携带了碳青霉烯酶基因。此外,同一菌株可携带不同的抗药基因,同时对多种抗生素产生耐药性,而耐药基因又可通过质粒等形式在种间进行传播,从而导致医院内致病菌感染的暴发和流行。
MALDI-TOF MS是一种新型软电离有机质谱技术,是鉴定多肽、蛋白质的强有力工具。其原理是基于微生物核糖体蛋白和外周蛋白的保守性(主要受遗传因素控制),借助基质辅助电离测得蛋白质和多肽的相对分子质量,形成独特的蛋白质指纹图谱,通过特征性模式峰积累计算而实现对微生物的鉴定。此项技术方便、快速、准确,尤其是对罕见病原菌的鉴定具有快、准、全的优势,已成为医院微生物检测实验室的常用仪器[15]。因约翰逊不动杆菌在临床少见,采用传统方法鉴定有一定困难,且常规培养鉴定周期长、易受污染,临床对病原菌快速鉴定及精准用药的需求日益迫切。本文报道的2例患儿均是采用常规血培养获得约翰逊不动杆菌菌落后,通过MALDI-TOF MS鉴定并最终明确诊断。血培养阳性后直接进行MALDI-TOF MS鉴定可使阳性标本的鉴定时间由24~48 h缩短为几十分钟,为临床用药提供更及时的指导。随着技术的不断发展,MALDI-TOF MS不仅可对阳性血培养瓶中的菌落进行检测,亦可对未经培养的临床标本进行直接检测,从而更加有效地缩短检测时间[15-16]。
3 结语约翰逊不动杆菌是一种少见病原体,早产儿为其感染的高危人群,可导致新生儿迟发型败血症。MALDI-TOF MS有助于快速精准地明确约翰逊不动杆菌感染的诊断,指导合理使用抗生素,从而有助于减少约翰逊不动杆菌耐药菌株的产生。约翰逊不动杆菌的感染途径、耐药机制,尚须进一步深入研究。
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