泌尿道感染(urinary tract infection, UTI)是指病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路黏膜或组织而引起损伤，是儿童泌尿系统的常见疾病。根据是否伴有泌尿生殖道结构或功能异常，泌尿道感染分为单纯性UTI和复杂性UTI，每年有13.1%女孩和3.6%男孩发生UTI，多达30%的儿童可反复感染^[1]。急性UTI可导致肾损伤、菌血症，甚至死亡，慢性UTI可造成高血压、蛋白尿、肾瘢痕和肾衰竭等严重并发症。因此，及时诊断和治疗UTI至关重要。但是儿童UTI临床表现不具有特异性，病原菌及其耐药性变化较大，临床不易及时确诊及选用敏感抗生素精准治疗。故有必要对此进行深入研究。

本文收集西南医科大学附属医院儿科591例UTI住院患儿的临床资料，分析其临床特点、致病菌及药敏试验结果，以期为临床儿科医师更好地诊治UTI提供参考依据。

1 对象与方法 1.1 研究对象

选择2014年1月—2021年12月西南医科大学附属医院儿科收治的UTI患儿进行回顾性研究。纳入标准：年龄在1个月~18岁，符合尿路感染诊断标准且病历资料完整。尿路感染诊断标准主要参考《诸福棠实用儿科学》第八版^[2]以及意大利关于幼儿首次发热性尿路感染的诊断、治疗和随访的最新建议^[3]，具体如下: ①清洁中段尿定量细菌培养菌落数≥10⁵/mL或粪链球菌菌落数≥10³/mL可确诊；②耻骨上膀胱穿刺，尿定向细菌培养有细菌生长可明确诊断；③离心尿沉渣涂片革兰氏染色查见细菌，在高倍视野(high power len, HP)下，细菌>1个/HP, 结合临床亦可诊断；④有明显尿路刺激症状或者婴幼儿无明显感染源的高热，新鲜尿液标本中存在白细胞尿和菌尿和/或试纸显示白细胞酯酶(leukocyte esterase，LE)阳性，尿培养结果虽达到上述标准，但送检尿标本前使用抗生素或者按照尿路感染治疗有效亦可诊断。排除标准：未行治疗签字出院病例。

根据年龄将病例分为婴儿组(＜1岁)、幼儿组(1~3岁)、学龄前组(>3~6岁)、学龄组(>6~18岁：包括学龄期儿童以及青少年)。

1.2 方法 1.2.1 临床资料收集

通过西南医科大学附属医院的电子病历系统收集患儿的性别、年龄、居住地、临床症状及体征、合并的疾病、尿液分析、尿液细菌培养及其药敏试验结果等资料。

1.2.2 尿细菌培养及药敏试验

获取患儿清洁中段尿液和导管尿液样本进行尿细菌培养，药敏试验(antibiotic susceptibility test，AST)使用AST-238卡进行，其结果使用VITEK® 2(法国Marcy-I’Etoile的BioMérieux)系统进行评估。参照临床实验室标准协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)折点来判断药敏试验结果，分为敏感(susceptible，S)、中介(intermediate, I)和耐药(resistant，R)。以标准菌株大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853进行质量控制。

1.3 统计处理

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。计数资料以例数(%)表示，组间比较采用X²检验和Fisher’s确切概率法检验，R×C列联表组间比较采用X²检验。P < 0.05代表差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 总体情况

共纳入591例患儿，其中男300例，女291例。男女比例1.03∶1，年龄1个月~18岁，其中婴儿组204例，男女比例1.72∶1；幼儿组99例，男女比例1∶1.48；学龄前组98例，男女比例1∶1.24；学龄组190例，男女比例1∶1.18。患儿来源主要为泸州地区，占87%(514例)，其余来自泸州周边地区，如宜宾、自贡等。所有患儿均行尿常规检查，均符合美国儿科学指南对UTI脓尿的定义。尿常规检查结果显示至少每高倍镜视野下5个白细胞，即每μL约25个白细胞，大部分伴有尿蛋白1+~3+和(或)隐血1+~4+。部分存在菌尿和LE阳性。在591例患儿中符合诊断标准①的有103例(17.4%)，其余病例均经临床诊断符合诊断标准④，因家属拒绝有创检查，故无病例行耻骨上膀胱穿刺进行诊断。

2.1.1 年龄与性别

儿童UTI的高发年龄段组为婴儿组(204例)和学龄组(190例)。婴儿组以男孩为主，其他3个年龄组以女孩为主。不同年龄组男女发病率的差异具有统计学意义(P < 0.001)。具体如表 1所示。

2.1.2 合并的疾病

UTI患儿中常见的合并疾病分为泌尿系统疾病和非泌尿系统疾病两大类。其中合并的主要泌尿系统疾病有先天性尿路畸形、肾积水、尿路结石、肾病综合征等。不同年龄的患儿合并的泌尿系统疾病差异具有统计学意义(P < 0.001)。其中，婴幼儿组最常见的是先天性尿路畸形，学龄前组最常见的为肾病综合征，学龄组最常见的为尿路结石。泌尿系统外疾病常见的有急性上呼吸道感染、肺炎、腹泻和贫血。各个年龄段均以急性上呼吸道感染和肺炎最为常见。随着年龄的增长，其他非泌尿系统合并的疾病越来越多见。不同年龄段UTI合并非泌尿系统疾病的种类差异具有统计学意义(P < 0.001)。具体数据如表 2所示。

2.1.3 临床症状

儿童UTI的临床症状随年龄的不同而有差异，包括泌尿系统症状和非泌尿系统症状。泌尿系统症状有尿频、尿急、尿痛、排尿困难、脓尿、血尿、蛋白尿、尿色浑浊、肾区叩击痛等。非泌尿系统症状有发热、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、纳差、乏力、嗜睡、烦躁、贫血、生长发育迟缓等。本组数据中婴儿组UTI患儿以非泌尿系统症状为主，占79.9%；而幼儿组UTI患儿非泌尿系统症状占72.7%。随着年龄的增加，儿童UTI的临床表现逐渐转变为以泌尿系统症状为主。本组数据表明，学龄前组UTI患儿以非泌尿系统症状为主，占53.1%；学龄组UTI患儿泌尿系统症状则占59.5%。不同年龄段的临床症状差异具有统计学意义(P < 0.001)。具体数据如表 3所示。

2.2 病原菌种类 2.2.1 UTI病原菌种类

591例患儿均做尿培养，其中103例(17.4%)培养结果为阳性，共培养出116株病原菌，其中：大肠埃希菌57株(49.1%)，肺炎克雷伯杆菌7株，铜绿假单胞菌5株，产酸克雷伯杆菌2株，摩氏摩根菌2株，弗劳地枸橼酸杆菌2株，黏质沙雷菌1株，洛菲不动杆菌1株，阴沟肠杆菌1株，奇异变形杆菌1株，鲍曼不动杆菌1株；屎肠球菌23株(19.8%)，粪肠球菌4株，金黄色葡萄球菌2株，腐生葡萄球菌1株，模仿葡萄球菌1株，溶血性链球菌1株；真菌4株(白色念珠菌2株、平滑念珠菌2株)。116株病原菌中：杆菌共80株，占69.0%；球菌共32株，占27.6%；真菌共4株，占3.4%。大肠埃希菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯杆菌占比最高，分列前3位。

2.2.2 UTI细菌谱的变迁

对比2014—2017年度和2018—2021年度2个时间段细菌的构成比，2014—2017年度革兰氏阳性菌(G⁺)占39.1%，阴性菌(G^-)占60.9%，而2018—2021年度革兰氏阳性菌仅占11.6%，阴性菌为88.4%，细菌的构成比差异具有统计学意义。与2014—2017年相比，2018—2021年常见的细菌如大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等G^-比例升高，而屎肠球菌等G⁺占比下降。其中大肠埃希菌共有34株产超广谱β -内酰胺酶(extended spectrum β lactamase，ESBL)，2个年度分别有21株(65.6%)、13株(52.0%)产酶，产酶率下降(见表 4)。

2.3 UTI常见病原菌药敏试验结果分析

尿培养药敏试验结果显示：与2014—2017年相比，2018—2021年大肠埃希菌不管产酶与否对所有测试药的耐药率趋于稳定或有所下降，其中产酶菌株的耐药率比非产酶菌株更高。非产酶菌株仅对哌拉西林、四环素、氨苄青霉素的耐药率高于50%。而产酶菌株对常用的头孢呋辛、头孢他啶、头孢噻肟等绝大部分头孢菌素、四环素类、青霉素类耐药率均高于80%。产酶大肠埃希菌对其他抗生素如妥布霉素、左氧氟沙星、庆大霉素、环丙沙星、复方磺胺甲恶唑等的耐药率均大于60%，但从2014—2017年的61.9%、66.6%、66.7%、61.9%和81.0%分别下降至2018—2021年的53.8%、53.8%、46.2%、61.5%和76.9%(见表 5)。屎肠球菌对庆大霉素、左氧氟沙星、青霉素、红霉素、氨苄西林、四环素、链霉素、利福平、环丙沙星的耐药率均高于50%，对万古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/达福普丁、达托霉素、呋喃妥因，以及高剂量的庆大霉素、链霉素等药物的敏感率高于60%，其中未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药的球菌(见表 6)。

3 讨论

儿童UTI呈全球性分布，是儿童常见的感染性疾病之一，且不同年龄、性别儿童UTI的发病率不同，在儿童6岁之前，有3%~7%的女童和1%~2%的男童经历过UTI，在≤1岁的儿童中，男童UTI比女童多见，发病率分别为3.7%和2.0%，1岁以后女童比男童多见，发病率分别为3%和1%^[3]。这与本研究中婴儿期UTI的发病率男孩高于女孩，而婴儿期后以女孩为主的结论一致，可能的原因如下。①与男孩的包茎有关^[4-5]。由于包皮下有细菌定植，当患儿机体免疫力下降时，即可出现UTI。②婴幼儿期男孩输尿管发育不完善或括约肌不协调，更易发生膀胱输尿管返流^[6]。其他年龄段女童UTI的风险更大，可能与尿道开口靠近肛门、尿道短、外阴粘连以及会阴环境中湿度高等多种因素有关，而男童没有类似问题。另有文献报道，婴幼儿UTI的发病率高于年长儿^[7]，但本研究显示，UTI在婴儿组(204，34.5%)和学龄组(190，32.1%)均高发。

此外需要重视的是，儿童UTI多合并其他疾病发生，如学龄组资料中UTI患儿多合并结石、肾病综合征、肾炎等导致尿路结构和功能异常的泌尿系统疾病。其中婴幼儿泌尿系统合并疾病中多以泌尿生殖道原发畸形为主，学龄组中泌尿系统结石的比例较高。而肾积水在婴儿组和学龄组中的比例均较高，可能的原因为肾积水常伴发于先天性尿路畸形以及泌尿系结石。因此，UTI在婴儿组高发的原因可能是婴儿抵抗力弱，并且婴儿阶段通常合并先天性尿路畸形，发病较早从而被确诊。学龄组尿路结石相对高发的具体原因还不明确，有文献报道可能是此阶段的患儿喜食可可、巧克力等零食以及高蛋白的饮食行为，又因上课存在憋尿、饮水量少等习惯，导致泌尿系统结石的发病率升高^[8]，从而进一步增加了UTI风险。因此，对于UTI患儿应行影像学检查以明确有无尿路畸形和结石，及早发现尿路异常并加以纠正，从而避免病情进行性恶化或形成复发性感染。

UTI临床表现与儿童的年龄有关。婴幼儿组以发热、哭闹不安、生长发育迟缓、腹泻和呕吐等非泌尿系统症状为主，其中发热症状占48%，发病率高达70%以上，导致临床中识别、诊断UTI困难。学龄前组、学龄组则以耻骨上、腰部有压痛、排尿习惯的改变、尿液颜色明显异常(泡沫尿、脓血尿)等泌尿系统症状为主(189，65.6%)，这与Smellie等^[9]的一项针对149名UTI儿童且长达10年的经典研究结果基本一致。随着年龄的增长，UTI典型的症状占主导地位。值得注意的是，本研究中以发热为第一症状的比例可达37.6 %，以婴幼儿为主，通常也是感染的唯一迹象，在一项针对首次出现发热性UTI的≤2岁住院儿童进行的前瞻性研究中^[10]，发热性UTI患儿更易出现肾脏瘢痕，并进一步引发高血压。另外，国外一项针对2岁以下发热婴幼儿的荟萃分析^[11]结果显示, UTI的患病率为7.0%。因此，对于不明原因的发热患儿，尤其是婴幼儿，儿科医生应考虑到UTI的可能，以免延误诊断及治疗。

大肠埃希菌是本研究中最为常见的病原菌，同目前大部分国内外的病原学研究结果一致，大肠埃希菌主要是靠一组基因组编码的毒力因子附着和侵入膀胱尿路上皮，并可直接干扰宿主的免疫反应而致病^[12]。其他常见的G^-菌有肺炎克雷伯杆菌、奇异变形杆菌和铜绿假单胞菌，其次是G⁺菌，以肠球菌最为常见，再次为葡萄球菌和链球菌。本组病例中总体G^-菌的检出率为69.0%，其中大肠埃希菌占49.1%，检出率与国内同时期其他地区基本相似^[13-14]，但与国外仅大肠埃希菌就占儿童UTI的80%~90%^[15-16]明显不同。另外，本组资料中G⁺菌检出32例(27.6%)，屎肠球菌(23例)最多见，而宋培培等^[17]的研究中屎肠球菌的比例高达43.8%，吴祥和朱冬菊^[18]的研究表明攀枝花地区儿童UTI常见G⁺菌为粪肠球菌，说明国内不同地区甚至同一个省份内儿童UTI致病菌的构成亦存在差异。此外，通过对比本院2014—2017年度和2018—2021年度2个时间段UTI细菌构成比，发现以大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌为主的G^-菌占比呈上升趋势，而屎肠球菌等G⁺菌占比呈下降趋势，与孙金山等^[19]、黄晶晶等^[20]大部分文献报道革兰阳性球菌的检出率呈上升趋势的结论不同，表明同一地区不同时期UTI的常见病原菌存在差异。以上研究结论提醒儿科临床医师在UTI诊疗中须考虑常见病原菌的变化情况。

本研究的药敏试验结果显示，与2014—2017年度相比，2018—2021年度大肠埃希菌产酶率有所下降，对所有测试药的耐药率也都趋于稳定或有所下降，这与既往研究报告的结果^[18]不同。但是，产酶菌株仍比非产酶菌株表现出更高的耐药率，导致儿童UTI的治疗更为困难。非产酶菌株仅对哌拉西林、四环素、氨苄青霉素的耐药率高于50%。而产酶菌株对常用的头孢呋辛、头孢他啶、头孢噻肟等绝大部分头孢菌素、四环素类、青霉素类的耐药率均高于80%，故儿童UTI考虑为产酶菌株感染时应避免选用上述抗生素。其他抗生素如妥布霉素、左氧氟沙星、庆大霉素、环丙沙星、复方磺胺甲恶唑等对产酶大肠埃希菌的耐药率均高于60%，但分别从2014—2017年的61.9%、66.6%、66.7%、61.9%和81.0%下降至2018—2021年的53.8%、53.8%、46.2%、61.5%和76.9%，可能的原因为近年来人们更注重抗生素的管理。另外，无论大肠埃希菌产酶与否，头孢西丁、阿米卡星、美洛培南等对其耐药率均低于50%，可供临床选用。屎肠球菌对庆大霉素、链霉素等氨基糖苷类，对左氧氟沙星为主的喹诺酮类和大环内酯类的耐药率均较高。奎奴普丁/达福普丁、达托霉素、呋喃妥因以及高剂量庆大霉素、高剂量链霉素等对屎肠球菌有较好的敏感性。但呋喃妥因于尿中排泄，在血流中达不到治疗浓度，不建议用于治疗肾脏受累的患儿^[21]，万古霉素、利奈唑胺为特殊使用级抗生素，尚未发现有耐药菌株，可供临床选用。Yang等^[22]认为，由于第3、4代头孢菌素是广谱药物，不明智地使用可能会导致泌尿道病原体的耐药率提高，故建议当获得尿液经细菌培养后的药敏试验结果时，临床医师应将治疗调整为最窄谱抗生素用药方案。

综上所述，儿童泌尿道感染的发病率和性别、年龄相关，临床表现以及合并的疾病随年龄的不同而具有差异。尤其在婴幼儿期几乎没有尿道感染的特异性表现，容易漏诊、误诊，故在诊断儿童UTI时，须结合患儿的年龄、性别、症状、尿检、病原菌种类等因素综合考虑，以准确诊断。在治疗时，须考虑当地病原学的变化情况，准确选用抗生素，给予精准治疗，以改善预后。