金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus，S. aureus)简称金葡菌，是临床上常见的革兰氏阳性球菌^[1]。金葡菌能产生多种酶类和毒素，致病力较强，临床上常引起化脓性感染，是医院感染(nosocomial infection)的常见病原菌^[2-4]。

近年来，临床上金葡菌的感染率逐年升高，病原菌进化快、耐药谱广，且出现了难以控制的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant S. aureus，MRSA)及其他多重耐药(multidrug resistant，MDR)菌株^[5]。目前，国内对于广泛耐药(extremely-drug resistant，XDR)金葡菌在临床感染特征、药敏试验及耐药性等单一方面的研究比较多^[6-7]，缺乏多因素上的比较分析。本研究回顾性分析了2020—2021年从本院医院感染患者样本中检测出的XDR金葡菌的临床感染特征、体外药敏结果、耐药基因类型和危险因素，旨在为临床合理用药及有效治疗提供依据。

1 资料与方法 1.1 材料 1.1.1 菌株来源

分析检验科微生物室于2020年1月—2021年12月期间从临床感染患者样本中分离培养的金葡菌，根据体外药敏结果选择139例MDR菌株作为研究对象，感染标准参照《医院感染防控指南》2010年版^[8]。金葡菌ATCC29213和粪肠球菌ATCC29212(触酶阴性)为质控菌株。

1.1.2 临床资料

实验组为MDR金葡菌69例，对照组为同时期敏感金葡菌感染患者70例。通过医院瑞美信息系统，查阅金葡菌单一感染患者的住院资料。项目资料包括性别、年龄、有无侵入性操(包括手术、气管插管、胃管、尿管、引流管和胃肠镜检查等)、有无混合感染、有无基础疾病史等^{[5, 9]}。

1.2 方法 1.2.1 菌株分离培养

临床样本的采集、运送，细菌分离及培养严格参照《全国临床检验操作规程》^[10](第4版)进行操作。哥伦比亚血琼脂、麦康凯及巧克力培养基均购自郑州安图生物科技有限公司，触酶检测试剂购自法国生物梅里埃公司。

1.2.2 菌株鉴定与体外药敏试验

挑选纯培养的单个菌落，用专用稀释液调成0.5麦氏单位的悬液，使用珠海迪尔生物工程股份有限公司的DL-96Ⅱ细菌鉴定药敏分析仪进行鉴定和体外药敏试验，细菌鉴定药敏试剂板和其他配套试剂均购自该公司。细菌鉴定药敏试剂板由生化反应孔和抗菌药物最低抑菌浓度(minimum inhibitory concentration，MIC)测定药敏孔组成，在生化反应孔中加入细菌悬液，药敏孔中加入培养基，经35~37 ℃孵育，生化反应在细菌代谢作用下直接产生颜色变化或加入显色剂后发生颜色变化，根据药敏孔是否出现浑浊确定细菌是否生长。金葡菌生化反应结果为DNA酶、凝固酶、触酶试验阳性，碱性磷酸酶、甘露醇、精氨酸、V-P孔阳性。药敏试验结果判读参照美国临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)2022年M100-S32标准执行^[11]，以敏感(sensitivity，S)、中介(intermediary，I)、耐药(resistance，R)报告结果^[9]。系统药敏结果判读中，菌株对苯唑西林或头孢西丁耐药报MRSA菌株，对青霉素耐药报产β-内酰胺酶(BETA-LACT)菌株，红霉素诱导克林霉素实验耐药孔耐药报克林霉素诱导型(INDUC-CLI)耐药菌株。

1.2.3 统计学方法

体外药敏结果采用实验室数据管理软件WHONET进行统计，实验数据采用SPSS 23.0统计学软件处理，患者性别、部位、菌株耐药类型和构成比等计数资料以n(%)表示；计数资料采用χ²检验，P < 0.05表示差异有统计学意义。样本量、药敏次数等计量资料若为正态分布，则以x±s表示，若为非正态分布，则以中位数表示。符合正态分布的计量资料采用t检验，不符合正态分布的计量资料采用非参数检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P＜0.05代表差异有统计学意义，OR≥1.0表示存在危险因素。

2 结果 2.1 金葡菌的临床分布和分离率

2020—2021年在临床微生物样本中共分离出致病菌2 426株，其中金葡菌139株，占全部致病菌株的5.73%，居阳性致病菌首位。分离的金葡菌样本中，有50株来自呼吸道，占36.0%；68株来自伤口部位，占48.9%；9株来自泌尿道，占6.5%；12株来自其他样本，占8.6%。金葡菌在不同临床样本中的分布如表 1所示。

2.2 金葡菌临床耐药类型分析

根据细菌对不同类抗菌药物的耐药情况^[12-13]，在分离出的139株金葡菌中，共鉴定出MDR菌61株，XDR菌8株，全耐药菌(pandrug resistant，PDR)0株，分别占43.9%、5.8%和0，具体如表 2所示。

在分离出的139株金葡菌中，共鉴定出产BETA-LACT金葡菌101株，MRSA 57株，INDUC-CLI耐药金葡菌21株，分别占72.7%、41.0%和15.1%。具体数据如表 3所示。

2.3 体外药敏结果分析

对分离的金葡菌进行体外药敏试验分析发现，抗生素万古霉素和替加环素的耐药率为0%，敏感率达到100%；利奈唑胺的敏感率达到99.28%。但金葡菌菌株对青霉素的敏感率较低，耐药率高达88.06%。金葡菌对各种抗菌药物的体外药敏结果如表 4所示。

2.4 耐药金葡菌感染的危险因素分析

单因素分析结果显示，患者的年龄、呼吸道样本、伤口分泌物、侵入性操作、内科、基础性疾病是多重耐药金葡菌感染的危险因素(P < 0.1)，具体如表 5所示，其中，呼吸道样本、侵入性操作和伤口分泌物是多重耐药金葡菌感染的主要危险因素(P < 0.05)。将上述单因素分析中P≤0.10的变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，只有侵入性操作是多重耐药金葡菌感染的独立危险因素(P < 0.05，OR≥1.0)，具体如表 6所示。

3 讨论

金葡菌是我院常见病原菌之一，临床感染分离率较高，位居革兰氏阳性菌感染首位，而且对多种抗菌药物耐药，是我院临床及院内感染的主要病原菌。临床样本中，痰液、肺泡灌洗液、分泌物和尿液等均可分离出金葡菌。本研究中分离的金葡菌以外伤部位样本(伤口分泌物)最多，占48.9%，与以往报道一致^{[1, 14]}。伤口分泌物取材方便，临床送检率高，且本身属于易感部位，有利于葡萄球菌的生长。因此，临床工作中应加强对患者外伤部位的管理与防护。

本研究分离出的金葡菌中临床耐药菌株比例较高，占49.7%(69/139)，BETA-LACT株占72.7%(101/139)，MRSA株占41.0%(57/139)，INDUC-CLI型耐药株占15.1%(21/139)。体外药敏试验结果显示，菌株对青霉素的耐药率为88.06%、对苯唑西林和头孢西丁的耐药率为39.57%和28.99%，由于鉴定仪器存在系统误差，除个别特殊药敏结果需要修正外，耐药菌株与药敏分析结果基本一致。研究结果进一步表明，青霉素的不规范使用使得产BETA-LACT细菌所致的感染日趋严重，产BETA-LACT金葡菌已给临床治疗带来困扰。另外，MRSA菌的不断增多，也给临床治疗增加了更多困难，本研究发现INDUC-CLI型耐药菌株相对较少，与以往报道的结论一致^[15-18]。因此，了解金葡菌的临床耐药情况，对指导临床用药具有十分重要的意义。

临床上细菌耐药性的产生主要原因是长期抗菌药物选择的结果，细菌多次与药物接触后，其对药物的敏感性既降低甚至消失，致使药物疗效降低甚至无效，进而使菌株对相应抗菌药物产生耐受能力^[19]。细菌耐药性的出现增加了感染性疾病治愈的难度^[19-20]。本研究分析金葡菌的耐药性发现，除了对万古霉素和替加环素未产生耐药性外，金葡菌对阿米卡星、苯唑西林、四环素、红霉素、诺氟沙星、克林霉素、利福平、庆大霉素都产生了一定程度的耐药性(见表 4)，这与药物的临床使用习惯存在直接关系。金葡菌耐药菌株由于不同的耐药机制^[19]，对常见抗菌药物阿奇霉素、红霉素、青霉素、克林霉素和克拉霉素均有较强的耐药性，耐药率达到60%以上，而金葡菌对氯霉素和利奈唑胺的敏感率高于90%，与其他抗菌药物相比敏感率较高，这与马文杰等^[15]和桂红等^[21]报道的金葡菌耐药性监测数据相一致，这可能是因为此类药物临床应用较少，不易诱导耐药等，也可能与菌株体内外排泵耐药机制相关的底物特异性有关，较少表现出耐药性。研究证明，在金葡菌感染病人的临床治疗中，应用利奈唑胺具有很好的治疗效果，临床不良反应的发生率低，值得临床推广与应用^[22]。

本研究未发现对万古霉素和替加环素耐药的菌株，可能是由于临床使用这2种抗菌药物较少，研究数据有限，故其敏感性为100%。有临床研究证明，万古霉素治疗多重耐药金葡菌感染疗效显著，但也出现了耐万古霉素金葡菌的报道^[23-24]，给临床抗感染治疗带来了更大的困难。本研究显示，金葡菌对β-内酰胺类、大环内酯类抗菌药物的耐药率达到50%以上，这可能与本院临床应用此类抗菌药物较多有关；氨基糖苷类、喹诺酮类抗菌药物的耐药率偏低，有利于临床合理用药。临床医师应根据药敏结果合理使用抗菌药物，并根据CLSI的建议，对于治疗多重耐药金葡菌所致严重感染的患者应联合用药^{[9, 25]}。

本文分析多重耐药金葡菌的相关危险因素发现，侵入性操作是主要的危险因素。国内外也有类似研究证实侵入性操作是MASA感染的危险因素^[26]，手术中工作环境的细菌污染导致术后感染率的增加，手术室地板可能是MDR病原体的储存库，即使手术室环境消毒可显著降低表面的污染，但仍有一些MRSA病原体的残留^[27]。因此，使用侵入性治疗须慎重权衡利弊，侵入性操作会破坏人体正常的机械防御屏障，尽量减少侵入性操作的使用，可降低细菌，尤其是耐药细菌感染的风险。

根据本研究的结论，本文认为做好以下几点防控，可以降低耐药葡萄球菌感染的概率，尤其是减少多重耐药菌的感染：①加强医院感染管理，做好环境清洁、消毒工作；②重点科室、人群须做MASA/MDR监测，可以及时发现感染源并采取隔离措施；③尽量减少侵入性操作的使用；④严格控制抗感染药物的使用，临床医师应根据药敏试验结果，适时适当调整用药方案，并控制抗感染药物的使用时间。耐药金葡菌的感染是人类面对的一大难题，但是目前仍可以防控，根据危险因素做好防控工作是最经济有效的手段。